Медицинское страхование (МС) – это система экономических отношений, предусматривающая создание специального фонда и использование его для возмещения ущерба факторов медико-социального риска.
Факторы медико-социального риска:
Болезнь
Несчастный случай
Потеря трудоспособности
Материнство
Смерть.
Цель МС: гарантированность гражданам получение медицинской помощи при возникновении страхового случая за счет средств страховых фондов и финансированность профилактические мероприятия.
Программа обязательного медицинского страхования – это объем оказания медицинской помощи, определенный для территории или условий работы.
Страховой случай – это реализация одного или всех условий страхового договора.
Страховой риск – экономическое выражение вероятности наступления страхового случая.
Тариф медицинского страхования – это стоимость медицинских и иных услуг, определяющих рентабельность деятельности учреждений, их оказывающих.
Договор медицинского страхования – это соглашение между страхователем и страховой медицинской компании.
Страховой медицинский полис – это юридический документ, отражающий взаимоотношения между страхователем и страховой медицинской компанией.
Медицинское учреждение (в системе медицинского страхования) – это юридическое лицо, имеющее право па медицинскую деятельность в объемах и на условиях, определенных аккредитацией. Медицинское учреждение – это субъект хозяйствования.
Субъекты МС: 1. граждане. 2. страхователь (граждане, лица занимающейся трудовой деятельностью, предприятия, органы местного самоуправления). 3. страховая медицинская организация. 4. медицинские учреждения.
Задачи страховых компаний:
1. Аккумулировать средства для оплаты медицинских услуг (средства от обязательного страхования, средства от добровольного страхования, средства за ущерб, нанесенный здоровью).
2. Осуществление расчетов за оказание медицинских услуг.
3. Определение и согласование цен на медицинские услуги.
4. Осуществление контроля за соблюдением нормативного уровня качества в соответствии с договором.
5. Осуществление контроля за объемом оказываемых услуг.
6. Осуществление контроля за привлечением средств за нанесенный ущерб.
7. Оказание финансовой, консультативной, экспертной помощи.
Оплата больничных услуг со стороны страховой компании:
Оплата за койко-дни (при обязательном страховании);
Оплата за набор медицинских услуг (при добровольном страховании);
Компенсация расходов на основе сметы за базовый период (в России).
Оплата за случай лечения.
Возникающие в связи с этим проблемы:
Тяжелый больной (не укладывается ни в одну систему);
Сравнение результатов деятельности различных служб здравоохранения (кто и сколько внес);
Устранение зависимости результатов лечения и качества помощи от вида оплаты.
Виды страхования: добровольное и обязательное. Отличие добровольного и обязательного медицинского страхования:
Добровольное всегда коммерческое, а обязательное – государственное;
Добровольное – индивидуальное, а обязательное групповое (общественное);
Тарифы при добровольном определяются документами между страхователем и пациентом, при обязательном определяется государством;
Доходы при добровольном, для любой деятельности, при обязательном для основной деятельности.
Условия введения медицинского страхования:
1) правовое (наличие законодательства, которое регулирует взаимоотношения субъектов страхования).
2) экономическое (стабильная экономика).
3) организационное (подготовка пакета документов, которые регулируют взаимоотношения).
4) социально-психологическое (формирование менталитета медицинского персонала и населения).
Системы медицинского страхования: централизованная, децентрализованная, смешанная.
Германия, централизованная. Все граждане подлежат страхованию, деньги в региональные страховые фонды (национальные, профессиональные). Размер страхового фонда: 13% фонда заработной платы (50% предприятия, 50% рабочие). Работающие страхуют неработающих. Стоимость медицинских услуг определяется пунктом. Цена пункта контролируется государством. Лица с большими доходами не страхуются в обязательном страховом фонде (10% - они в условиях добровольного страхования). 3% в системе обязательного и добровольного страхования. Достоинство: равенство и доступность. Недостатки: отсутствие мотивации сохранения здоровья; отсутствие прямых взаимоотношений между пациентами и лечебным учреждением. Регуляторы взаимоотношений пациент – страхователь: ассоциация страховых касс; ассоциация врачей; государство.
Франция, децентрализованная. 80% граждан охвачено, 20% не охвачено или лишено. 75% расходов за медицинские услуги из страхового фонда, 25% граждане или добровольное страхование. Появляются мотивация сохранять здоровья.
Обязательное страхование не изучает исходное состояние здоровья, государство определяет страховой взнос. Здесь страховая компания изучает исходное здоровье, в результате и определяется сумма страхового взноса (вплоть до отказа, что не поощряется государством). Существуют прямые взаиморасчеты между пациентом и врачом. Пункт пересматривается 2 раза в год, контролируется государством. Если не хватает средств, страховая компания может взять кредит у государства, поэтому в зависимости от ситуации, пункт изменяется. Регуляторы: те же, что и в Германии.
Япония, смешанная. Все лучшие принципы советского здравоохранения. По территориально-производственному признаку. Система страхования размыкается, то есть появляется контроль со стороны: территорий, неработающих, мелких бизнесменов. Страховые взносы из социальных пособий собираются органом самоуправления, 90% расходов за счет страховых взносов, 10% - пациент (но может 25% пациент или добровольное страхование).
США, обязательного страхования нет, есть добровольное страхование или коллективное страхование.
Россия использовала немецкую модель (и дореволюционный опыт).
Беларусь. Закон… был подготовлен (1992), но не принят. Действуют:
Приказ МЗ РБ № 192 от 29 июля 1997г. О добровольном медицинском страховании (утверждает временное положение).
Указ Президента РБ № 354 от 26 июля 2000г. Об обязательном медицинском страховании иностранных граждан и лиц без гражданства, временно пребывающих в РБ.
Основные вопросы МС:
1 вопрос как привлечь деньги,
2 вопрос: как их рационально использовать,
3 вопрос: как реализовать мотивацию сохранять здоровье.
Основные проблемы медицинского страхования:
1. Оценка качества медицинской помощи.
2. Контроль деятельности медицинских учреждений.
3. Контроль деятельности медицинских работников.
4. Правовые взаимоотношения между субъектами страхования.
Решение первой проблемы.
Направления: экспертная оценка, оценка по показателям деятельности, оценка по качеству жизни.
Подходы: нестандартизованная экспертная оценка; стандартизованная экспертная оценка, основанная на групповом мнении экспертов; статистическое нормирование видов деятельности с последующей экспертной оценкой.
Уровни: страховой комиссии, медицинских учреждений, ассоциаций.
Экспертная оценка:
Повторная госпитализация;
Наступление осложнений и переходов в хроническую стадию;
Внутрибольничное инфицирование;
Необоснованная операция;
Длительность лечения после 20 дней;
Назначение антибактериальных средств;
Соблюдение требований клинико-статистических групп.
Анализируется из причин:
1. объект услуги приносят пользу, которая повышает возможность риска;
2. деятельность, которая может быть оценена двояко;
3. услуги не целесообразные для больного.
Оценка по показателям деятельности:
1. больничные штаты и службы:
Трудовые затраты медицинского персонала на одного больного;
Частота выполнения процедур;
Частота использования диагностического оборудования процедур и обоснованность.
2. степень удовлетворения больных.
3. показатели здоровья.
4. показатели деятельности учреждения.
Оценка по качеству жизни: оценка качества медицинской помощи путем определения качественных лет жизни (позволяет оценивать деятельность здравоохранения в целом).
Качество жизни (по ВОЗ) – это способ жизни в результате комбинированного воздействия факторов, влияющих на здоровье и счастье, включая индивидуальное благополучие в окружающей физической и психологической среде, удовлетворительную работу, образование, социальный успех, а также свободу, возможность свободных действий, справедливость и отсутствие какого-либо угнетения.
2. Контроль деятельности медицинских учреждений:
1 метод – сравнительная оценка деятельности различных медицинских учреждений (экономический анализ);
2 метод - разработка стандартов и контроль за их исполнением.
Использование стандартов:
Позволяет нормировать лечебный процесс;
Регулировать взаимоотношения между затратами и доходами;
Формированность и стандартизированность медицинскую деятельность;
Включает экономические механизмы;
Дает объективную оценку конечных результатов.
3. Контроль деятельности работников здравоохранения.
Страховая компания:
1) метод отклонения от среднего уровня;
2) метод задания (телефон обратной связи);
3) по программе ОМС (обязательное медицинское страхование – для врачей общей практики);
Со стороны ассоциаций:
1) аудиторская проверка;
2) проверка жалоб;
3) выполнение договора со страховой компанией.
4. Правовые взаимоотношения субъектов страхования.
Положительные сдвиги метода страхования:
Рост квалификации;
Развиваются современные медицинские технологии;
Размыкается система контроля за качеством;
Способствует созданию системы общественных ассоциаций.
Негативные сдвиги медицинского страхования;
Рост обследований;
Рост консультаций;
Рост расходов.
По этому необходимо регулирование правовых отношений. Основные правовые защитники: ассоциация, декларация свободного выбора врача
2. Характеристика договора обязательного и добровольного медицинского страхования.
3. Общая характеристика договора на организацию и финансирование
медицинских услуг по медицинскому страхованию.
4. Основания возникновения отношений между гражданами и лечебными учреждениями при оказании медицинской помощи.
Понятие и виды медицинского страхования.
Законом РФ «О медицинском страховании граждан в РФ» в России введена система страховой медицины как форма социальной защиты интересов населения в охране здоровья. Закон определяет виды медицинского страхования, субъектов отношений, их права и обязанности, источники финансирования и другие аспекты страховой медицины.
Цель медицинского страхования - гарантировать гражданам при возникновении страхового случая получение медицинской помощи за счет накопленных средств и финансировать профилактические мероприятия.
Финансовые средства государственной системы обязательного медицинского страхования формируются за счет отчислений страхователей на обязательное медицинское страхование. Страховые взносы предприятий, организаций, учреждений направляются на обязательное медицинское страхование граждан сверх ассигнований, утвержденных на здравоохранения.
Для сбора страховых взносов на обязательное медицинское страхование созданы Федеральный и территориальный фонды обязательного медицинского страхования как самостоятельные некоммерческие финансово-кредитные учреждения. Финансовые средства фондов обязательного медицинского страхования находятся в государственной собственности РФ, не входят в состав бюджетов, других фондов и изъятию не подлежат. Таким образом, страховые взносы на обязательное медицинское страхование передаются страхователем в Федеральный и территориальные фонды и лишь затем – страховой медицинской организации.
Существуют два вида медицинского страхования: обязательное и добровольное. Для получения гражданином медицинской помощи по системе обязательного медицинского страхования необходимо заключения 3-х договоров:
договора обязательного медицинского страхования;
договора на организацию и финансирование медицинских услуг по медицинскому страхованию;
договора на оказание медицинской помощи.
Структура взаимоотношений и порядок расчетов зависит от того, кто является пациентом: При обязательном медицинском страховании работающего населения заключаются следующие договоры:
договор обязательного медицинского страхования между страхователем
и страховой медицинской организацией;
договор на организацию и финансирование медицинских услуг между страховой медицинской организацией и медицинским учреждением;
договор на оказание медицинской помощи между медицинским учреждением и гражданином (пациентом).
Права и обязанности субъектов обязательного медицинского страхования (ОМС) закреплены Типовыми правилами ОМС . Субъектами ОМС является застрахованный, страхователь, страховщик и медицинское учреждение.
Застрахованными по системе ОМС могут быть граждане РФ и лица без гражданства. Медицинское страхование иностранцев, которые временно находятся в России, осуществляется в порядке, установленном приказом МЗ РФ от 29 января 1999 г. № 27 "О медицинском страховании иностранных граждан, временно находящихся в РФ". Иностранцы, постоянно проживающие в России, имеют такие же права, как и граждане РФ, если междугородним договором не установлено иное.
Рассмотрим подробнее эти 3 договора.
Добровольное медицинское страхование осуществляется на основе программ добровольного медицинского страхования и обеспечивает гражданам получение дополнительных медицинских и иных услуг сверх установленных программ обязательного медицинского страхования.
Добровольное медицинское страхование осуществляется на основе договора между страхователем и страховщиком. Правила добровольного медицинского страхования, определяющие общие условия и порядок его проведения, устанавливаются страховщиком самостоятельно в соответствии с положениями ФЗ РФ от 27.11.92 г. № 4015-1 «О страховании». Конкретные условия страхования определяются при заключении договора страхования.
В качестве субъектов добровольного медицинского страхования выступают : гражданин, страхователь, страховая медицинская организация, медицинское учреждение.
Страхователями при добровольном медицинском страховании выступают отдельные граждане, обладающие гражданской дееспособностью, или (и) предприятия, представляющие интересы граждан. При признании судом страхователя в период действия договора ДМС недееспособным полностью или частично его права и обязанности переходят к опекуну или попечителю, действующему в интересах застрахованного.
Страховыми медицинскими организациями выступают юридические лица, осуществляющие добровольное медицинское страхование и имеющие государственное разрешение (лицензию) на право заниматься добровольным медицинским страхованием.
Медицинскими учреждениями в системе добровольного медицинского страхования являются имеющие лицензии лечебно-профилактические учреждения, научно-исследовательские медицинские институты, другие учреждения, оказывающие медицинскую помощь, а также лица, осуществляющие медицинскую деятельность как индивидуально, так и коллективно.
Объектом добровольного медицинского страхования является страховой риск, связанный с затратами на оказание медицинской помощи при возникновении страхового случая. Страховым риском является предполагаемое событие, на случай наступления которого проводится страхование. Событие, рассматриваемое в качестве страхового риска, должно обладать признаками вероятности и случайности его наступления.
Страхователь имеет право на:
Участие во всех видах медицинского страхования;
Свободный выбор страховой организации;
Осуществление контроля за выполнением условий договора медицинского страхования;
Возвратность части страховых взносов от страховой медицинской организации при добровольном медицинском страховании в соответствии с условиями договора.
Предприятие-страхователь кроме прав, перечисленных выше, имеет право на:
Уменьшение размера страховых взносов при стабильном уровне заболеваемости работников предприятия или его снижении в течение трех лет;
Привлечение средств из прибыли (доходов) предприятия на добровольное медицинское страхование своих работников.
Страхователь обязан:
Вносить страховые взносы в порядке, установленном договором добровольного медицинского страхования;
В пределах своей компетенции принимать меры по устранению неблагоприятных факторов воздействия на здоровье граждан;
Предоставлять страховой медицинской организации информацию о показателях здоровья контингента, подлежащего страхованию.
Фонды добровольного медицинского страхования формируются в страховых медицинских организациях за счет средств, получаемых от страховых взносов. Они предназначены для финансирования страховой организацией медицинских и иных услуг, оказываемых по данному виду страхования.
Добровольное медицинское страхование осуществляется за счет прибыли (доходов) предприятий и личных средств граждан путем заключения договора. Размеры страховых взносов на добровольное медицинское страхование устанавливаются по соглашению сторон. Страховым взносом является плата за страхование, которую страхователь обязан внести страховщику в соответствии с договором добровольного медицинского страхования.
Тарифы на медицинские и иные услуги при добровольном медицинском страховании устанавливаются по соглашению между страховой медицинской организацией и предприятием, организацией, учреждением или лицом, предоставляющим эти услуги. Страховой тариф представляет собой ставку страхового взноса с единицы страховой суммы или объекта страхования. Тарифы должны обеспечивать рентабельность медицинских учреждений и современный уровень медицинской помощи.
Вопрос о защите прав пациента существует с далекой древности. История свидетельствует, что давно известны способы защиты населения от недобросовестных медиков и мошенников, выманивающих у пациента деньги и берущихся лечить, не имея необходимых навыков и квалификации. Эти способы, в основном, сводились к наказаниям и штрафам. Применение этих способов регулировалось законодательным путем. Так, например, в законах вавилонского царя Хаммурапи (XVIII век до нашей эры) написано: «Если врач сделает человеку тяжелый надрез бронзовым ножом и причинит смерть человеку или снимет бельмо человека бронзовым ножом и повредит глаз человека, то ему должно отрезать пальцы». В XV веке в Англии хирург, причинивший ущерб пациенту, представал перед судом и по его приговору подвергался штрафу, тюремному заключению или лишался права на лечебную практику.
Правовой основой охраны здоровья в нашей стране является, прежде всего, Конституция Российской Федерации, в соответствии со статьей 41 которой, каждый гражданин имеет право на охрану здоровья и медицинскую помощь.
К законодательным актам, регулирующим защиту прав пациента, относятся Закон Российской Федерации «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» (1991 год, изменения и дополнения в 1993 году) «Основы законодательства об охране здоровья граждан в Российской Федерации» (1993 год). Правовые нормы, касающиеся защиты прав граждан, регулируются также законами Российской Федерации: «О психиатрической помощи населению и гарантиях прав граждан при ее оказании» (1992 год), «О трансплантации органов и (или) тканей человека» (1992 год), «О предупреждении распространения в Российской Федерации заболевания, вызванного вирусом иммунодефицита человека» (1995 год). Указ Президента Российской Федерации «О гарантиях прав граждан на охрану здоровья при распространении рекламы» (1995 год). В целях обеспечения предусмотренных законодательством прав граждан Федеральным фондом обязательного медицинского страхования (ОМС) и территориальными фондами созданы Отделы защиты прав граждан в системе ОМС. В Федеральных и других ведущих лечебных учреждениях г. Москвы создана Федеральная справочно-информационная служба.
Территориальные фонды ОМС и страховые медицинские организации проводят работу по защите прав застрахованных. Они организуют (в случае обращения граждан) экспертизу качества медицинской помощи, выявляют виновных и (если пациенту оказывается медицинская помощь ненадлежащего качества) применяют к виновным финансовые санкции. Пациент имеет возможность через страховую компанию пригласить эксперта в случаях, когда качество и результаты лечения вызывают сомнения или нарекания.
Чрезвычайно важным вопросом в системе ОМС является знание своих прав в системе медицинского страхования.
В соответствии со ст. 6 Закона РФ «О медицинском страховании граждан РФ», граждане России в системе медицинского страхования имеют право на: обязательное и добровольное медицинское страхование (ОМС и ДМС); выбор страховой медицинской организации; выбор медицинского учреждения и врача в соответствии с договорами обязательного и добровольного медицинского страхования; получение медицинской помощи на всей территории РФ, в том числе за пределами постоянного места жительства; получение медицинских услуг, соответствующих по объему и качеству условиям договора, независимо от размера фактически выплаченного страхового взноса; предъявление иска страхователю, страховой медицинской организации, медицинскому учреждению, в том числе на материальное возмещение причиненного по их вине ущерба, независимо от того, предусмотрено это или нет в договоре медицинского страхования; возвратность части страховых взносов при ДМС, если это определено условиями договора.
Нормы, касающиеся ОМС, устанавливаемые настоящим Законом и принятыми в соответствии с ним нормативными актами, распространяются на работающих граждан с момента заключения с ними трудового договора.Защиту интересов граждан осуществляют Правительства РФ и республик в составе РФ, органы государственного управления автономных областей и округов, краев, областей, городов Москвы и Санкт-Петербурга, местная администрация, профсоюзные, общественные или иные организации.
При нарушении прав граждане могут обратиться не только в вышеназванные структуры, но и в администрацию лечебно-профилактического учреждения, страховую медицинскую организацию, территориальный фонд ОМС, а также в суд.
Законодательной основой добровольного медицинского страхования в Российской Федерации являются Гражданский кодекс Российской Федерации и Закон Российской Федерации от 27 ноября 1992 года №4015-1 «Об организации страхового дела в Российской Федерации» в редакции Федерального закона от 10 декабря 2003 года №172-ФЗ «О внесении изменений и дополнений в Закон Российской Федерации «Об организации страхового дела в Российской Федерации», а также другие законодательные акты, регулирующие особенности проведения видов добровольного страхования различных категорий граждан.
Согласно пункту 3 статьи 3 Закона об организации страхового дела добровольное страхование осуществляется на основании договора страхования и правил страхования, определяющих общие условия и порядок его осуществления. Правила страхования принимаются и утверждаются страховщиком самостоятельно в соответствии с Гражданским кодексом и содержат положения о субъектах и объектах страхования, страховых случаях, о страховых рисках и порядке определения страховой суммы, страхового тарифа, страховой премии, о порядке заключения, исполнения и прекращения договоров страхования, о правах и обязанностях сторон, об определении размера убытка или ущерба, о порядке определения страховой выплаты, о случаях отказа в страховой выплате и иные положения.
Предложение на рынке страховых услуг нового страхового продукта в виде добровольного медицинского страхования явилось ответом на возникновение соответствующего спроса у различных категорий физических и юридических лиц - субъектов рынка. В свою очередь спрос на специфическую страховую услугу породили следующие обстоятельства.
Во-первых, ухудшение качества бесплатных медицинских услуг, оказываемых в рамках бюджетного здравоохранения, и появление платной медицинской помощи, предоставляемой хозрасчетными лечебными учреждениями (отделениями).
Во-вторых, принятие в июне 1991 года Закона РСФСР «О медицинском страховании граждан в РСФСР», в результате которого был изменен порядок финансирования здравоохранения.
В-третьих, ограниченность базовой (территориальной) программы обязательного медицинского страхования, определяющей объем и условия оказания медицинской помощи гражданам России.
В результате перечисленных причин появилась потребность в получении медицинских услуг, не оказываемых в рамках бюджетного здравоохранения (а затем на базе обязательного медицинского страхования) или оказываемых на низком уровне. Реализовать такую потребность стало возможно либо путем непосредственной оплаты полученной медицинской помощи или услуги, либо путем приобретения договора добровольного медицинского страхования.
Заключение договора ДМС позволяет потенциальному клиенту лечебно-профилактического учреждения смягчить тяжесть разовых (нередко довольно высоких) затрат на оплату медицинской помощи. Кроме того, договор ДМС обычно предусматривает контроль страховщиком качества оказываемых застрахованному медицинских услуг, их соответствия перечню, гарантированному программой добровольного медицинского страхования.
Указанные моменты создают преимущества получения медицинской помощи и услуг через институт страхования.
По мере развития общества страховые отношения в медицинском страховании отношения получили гражданско-правовое закрепление, что в свою очередь позволило регулировать их правовыми методами.
Рис. 1.4 Схема организации страховых правоотношений в добровольном страховании: А - прямое страхование без участия посредника. Б - прямое страхование, опосредованное участием страхового посредника. В-перестрахование. Г - сострахование
Следует отметить, что в рамках программы добровольного медицинского страхования застрахованный пациент может получать не только медицинские, но и иные услуги: частью 5 ст. 1 Закона РФ «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» №1499-1 от 28.06.1991 г. в качестве задачи этого вида медицинского страхования определено обеспечение получения застрахованными гражданами дополнительных медицинских и иных услуг сверх установленных программ ОМС.
Иными словами, договором может быть предусмотрено пользование пациентом палатой повышенной комфортности, получение улучшенного питания, сопутствующих услуг и т.п.
Отношения добровольного медицинского страхования регулируются договором, форма которого установлена Постановлением Правительства РФ №41 от 23.01.1992 г.
Страховая программа определяет объём медицинских услуг, оказываемых застрахованному гражданину, и является неотъемлемым приложением к договору добровольного медицинского страхования.
Существует две системы взаимодействия страховой компании и медицинского учреждения. Первая, наиболее часто используемая - когда страховая компания оплачивает счета клиники за оказанные услуги. В этом случае весь риск расходов лежит на страховой компании. Второй способ - перечисление взноса на счет клиники. В этом случае риск возможных затрат лежит на ней - если вам окажут медицинскую помощь на сумму, превышающую страховой взнос, больнице придется оказывать вам услуги бесплатно. В первом случае страховая компания может более жестко подходить к отбору необходимых медицинских процедур, во втором - к концу срока страхования более жесткой в этом отношении может быть поликлиника. В любом случае, у страховщика лучше поинтересоваться, как строятся его взаимоотношения с медицинским учреждением.
Медицинское страхование осуществляется в двух видах: в виде обязательного (государственного) медицинского страхования (ОМС) и в виде добровольного (частного) медицинского страхования (ДМС).
Причем ДМС позволяет гражданам получать дополнительные медицинские или иные услуги, не предусмотренные программой ОМС. Заинтересованные граждане самостоятельно выбирают страховую организацию и заключают гражданско-правовой договор.
Базовым нормативным правовым актом в сфере ОМС является Закон «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», который регулирует отношения, возникающие в связи с осуществлением ОМС, в том числе определяет правовое положение субъектов ОМС и участников ОМС, основания возникновения их прав и обязанностей, гарантии их реализации, отношения и ответственность, связанные с уплатой страховых взносов на ОМС неработающего населения.
Обязательное медицинское страхование является составной частью государственного социального страхования и обеспечивает всем гражданам РФ равные возможности в получении медицинской и лекарственной помощи, предоставляемой за счет средств ОМС в объемах и на условиях, соответствующих программам ОМС.
Застрахованными лицами являются граждане РФ, постоянно или временно проживающие в Российской Федерации иностранные граждане, лица без гражданства (за исключением высококвалифицированных специалистов и членов их семей в соответствии с Федеральным законом от 25 июля 2002 г. № 115-ФЗ «О правовом положении иностранных граждан в Российской Федерации»), а также лица, имеющие право на медицинскую помощь в соответствии с Федеральным законом от 19 февраля 1993 г. № 4528-1 «О беженцах».
Для реализации государственной политики в области ОМС граждан созданы Федеральный и территориальные фонды ОМС.
Финансовые средства фонда ОМС образуются за счет страховых взносов по ставкам, установленным действующим законодательством.
Граждане реализуют свое право на бесплатную медицинскую помощь на основе полиса ОМС.
Медицинская помощь на территории РФ оказывается за счет ассигнований федерального бюджета, бюджетов субъектов РФ, местных бюджетов (в случае наделения в соответствии с законами субъектов РФ органов местного самоуправления государственными полномочиями субъектов РФ по решению вопросов организации оказания медицинской помощи) и средств бюджетов государственных фондов ОМС.
За счет средств ОМС оплачивается медицинская помощь, оказываемая в соответствии с вышеуказанной Программой. Отказ в оказании медицинской помощи в соответствии с рассматриваемой Программой и взимание платы за ее оказание медицинской организацией, участвующей в реализации этой Программы, и медицинскими работниками такой медицинской организации не допускаются.
В Программе установлены средние нормативы финансовых затрат. На 2014 г. они составили: на один вызов скорой медицинской помощи за счет средств ОМС - 1507,4 руб.; на одно посещение с профилактической и иными целями при оказании медицинской помощи в амбулаторных условиях - 360 руб.; на один койко-день по медицинской реабилитации в специализированных больницах и центрах - 1293,8 руб.
Как уже упоминалось, в соответствии с указанной Программой органы государственной власти субъектов РФ разрабатывают и утверждают территориальные программы, включая территориальные программы ОМС.
Стоимость территориальной программы формируется за счет бюджетных ассигнований бюджетов субъектов РФ и местных бюджетов (в случае передачи органами государственной власти субъектов РФ соответствующих полномочий в сфере охраны здоровья граждан для осуществления их органами местного самоуправления) и средств ОМС на финансовое обеспечение территориальных программ ОМС.
Объем медицинской помощи в расчете на одного жителя формируется на основании средних нормативов объема медицинской помощи, установленных Программой, с учетом особенностей половозрастного состава населения, уровня и структуры заболеваемости населения субъекта РФ, основанных на данных медицинской статистики, климатических и географических особенностей региона, транспортной доступности медицинских организаций и плотности населения на территории субъекта РФ.
Необходимо отметить, что оказание высокотехнологичной медицинской помощи гражданам осуществляется за счет средств федерального бюджета в соответствии с установленным государственным заданием и в порядке, определяемом уполномоченным Правительством РФ органом исполнительной власти.
С 1 января по 31 декабря 2015 г. средства нормированного страхового запаса Федерального фонда обязательного медицинского страхования могут направляться в соответствии с Федеральным законом от 1 декабря 2014 г. № 387-ФЗ «О бюджете Федерального фонда обязательного медицинского страхования на 2015 год и на плановый период 2016 и 2017 годов» на финансовое обеспечение оказания высокотехнологичной медицинской помощи, не включенной в базовую программу ОМС.
Согласно Федеральному закону «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» в 2014 г. за счет межбюджетных трансфертов, передаваемых из бюджетов субъектов РФ в бюджеты территориальных фондов в объеме разницы между размером расходов и приростом объема страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения по сравнению с 2012 г., осуществляется финансовое обеспечение:
- 1) скорой медицинской помощи (за исключением специализированной (санитарно-авиационной) скорой медицинской помощи) в соответствии с нормативами, установленными базовой программой ОМС;
- 2) расходов, включаемых в структуру тарифа на оплату медицинской помощи.
Расходы бюджетов территориальных фондов осуществляются в целях финансового обеспечения (см. Федеральный закон «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации»):
- 1) выполнения территориальных программ ОМС;
- 2) исполнения расходных обязательств субъектов РФ, возникающих при осуществлении органами государственной власти субъектов РФ переданных полномочий Российской Федерации в результате принятия федеральных законов, и (или) нормативных правовых актов Президента РФ, и (или) нормативных правовых актов Правительства РФ в сфере охраны здоровья граждан;
- 3) исполнения расходных обязательств субъектов РФ, возникающих в результате принятия законов и (или) нормативных правовых актов субъектов РФ;
- 4) ведения дела по ОМС страховыми медицинскими организациями;
- 5) выполнения функций органа управления территориального фонда.
Медицинская организация для участия в сфере ОМС включается в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере ОМС, на основании уведомления, направляемого в территориальные фонды ОМС субъектов РФ, в которых медицинская организация намерена осуществлять деятельность в сфере ОМС.
Порядок ведения и перечень сведений реестра медицинских организаций установлены Правилами обязательного медицинского страхования, утвержденными приказом Минздравсоцразвития России от 28 февраля 2011 г. № 158н.
В целях обеспечения защиты прав граждан на получение бесплатной медицинской помощи, разграничения порядков предоставления платных медицинских услуг и бесплатной медицинской помощи в ст. 84 Закона об основах охраны здоровья конкретизируется порядок оказания платных медицинских услуг гражданам.
С 1 января 2013 г. вступили в силу Правила предоставления медицинскими организациями платных медицинских услуг, утвержденные постановлением Правительства РФ от 4 октября 2012 г. № 1006.
Платные медицинские услуги определены как медицинские услуги, предоставляемые на возмездной основе за счет личных средств граждан, средств юридических лиц и иных средств на основании договоров, в том числе договоров ДМС. Данные отношения регулируются ГК РФ, Законом РФ «Об организации страхового дела в Российской Федерации».
Платные медицинские услуги предоставляются медицинскими организациями на основании перечня работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность и указанных в лицензии на осуществление медицинской деятельности.
В данных Правилах закреплено, что при заключении договора об оказании гражданину платных медицинских услуг ему должны предоставить информацию о возможности получить соответствующие виды и объемы медицинской помощи бесплатно.
Отказ пациента от платных услуг не может быть причиной уменьшения видов и объемов медицинской помощи, предоставляемых бесплатно в рамках ОМС.
Определено, какие медицинские услуги могут быть платными. К ним отнесены услуги, не входящие в программы ОМС, а именно:
- - оказываемые на иных условиях, чем предусмотрено Программой и территориальной программой (индивидуальный пост, дополнительные лекарства);
- - предоставляемые анонимно;
- - оказываемые гражданам иностранных государств, лицам без гражданства;
- - предоставляемые при самостоятельном обращении за получением медицинских услуг (за исключением случаев оказания экстренной и скорой помощи).
Указанные Правила должны применяться во всех медицинских организациях.
Порядок осуществления государственными и муниципальными учреждениями здравоохранения деятельности по оказанию платных медицинских услуг также может устанавливаться нормативными актами субъектов РФ и органов местного самоуправления.
Контрольные вопросы и задания
- 1. Каковы источники финансирования медицинской помощи? Дайте их краткую характеристику.
- 2. Сформулируйте понятие обязательного медицинского страхования. Назовите субъекты и участников обязательного медицинского страхования.
- 3. Дайте общую характеристику Программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2014 год и на пла- новй период 2015 и 2016 годов.
Дополнительная литература
Мохов Л. Л. Основы медицинского права Российской Федерации (правовые основы медицинской и фармацевтической деятельности в Российской Федерации): учеб, пособие для магистров. М., 2013.
Право социального обеспечения России: учебник / отв. ред. Э. Г. Тучкова. М., 2014.
