К отряду грызунов относят много мелких млекопитающих, подразделяемых на 13 семейств.
Суслики входят в семейство беличьих самостоятельным родом, объединяющим 10 видов.
Два основных приспособления к условиям среды - устройство нор в земле и залегание в спячку - дают возможность сусликам при малой их плодовитости размножаться в большой численности на значительной территории.
Область географического распространения сусликов очень обширна: центрально-черноземная полоса, Украина, Молдавия, Предкавказье, Нижнее Поволжье, Оренбургская область, Сибирь, Якутская АССР, Казахстан. И. Я. Поляков выделяет три основные зоны вредоносности сусликов:
первая - Украина, Молдавия, центрально-черноземная полоса. Вследствие постоянных истребительных мероприятий на большой площади численность сусликов сократилась;
вторая - Северный Кавказ и Поволжье. Борьба проводится на половине заселенной площади и частично на неудобных землях, поэтому численность сусликов высокая;
третья - Казахстан, Восточная и Западная Сибирь. В результате распашки целины на большой территории суслики стали селиться на посевах и вокруг них, отчего районы вредоносности расширились. Против сусликов обрабатывается не более 25% заселенной площади, что является недостаточным для предотвращения их массового размножения.
Отдельные виды сусликов расселились на территории СССР неравномерно. Каждый вид имеет свой ареал, в котором сочетаются наиболее благоприятные для жизни экологические факторы.
Наибольший вред сельскому хозяйству наносят следующие шесть видов.
Малый суслик (Citellus pygmaeus Pall.). Окраска верха серая; хвост короткий; подошвы голые; длина тела около 20 см. Обладает наибольшей биологической пластичностью. Им освоено самое большое жизненное пространство с различными экологическими особенностями: южная лесостепь, степь, полупустыня, пустыня. Заселяет Левобережную Украину, Предкавказье, Нижнее Поволжье, Оренбургскую область, почти весь Казахстан.
Крапчатый (Citellus suslicus Giild). Темно-серый с беловатыми пятнами. Вокруг глаз расположены коричневые пятна. Подошвы в задней половине покрыты волосами; длина тела 17-22 см, хвоста 3-5 ем. Распространен в Молдавии, на Украине и в центральных черноземных областях РСФСР.
Краснощекий (Citellus erythrogenys Brandt). Буровато-охристой окраски; под глазами рыжие пятна; щеки рыжеватые, длина тела 23-26 см, хвоста 4-6 см. Распространен в южных районах Западной Сибири, степной и предгорной зонах Алтайского края, ковыльных степях Казахстана.
Азиатский длиннохвостый (Citellus undulatus Pall). Окраска верха буровато-охристая; хвост 10-16 см с черной поперечной полосой; длина тела до 30 см. Заселяет Восточную Сибирь, Амурскую область, юго-западную часть Якутии.
Рыжеватый (Citellus major Pall). Рыжевато-бурый с серебристым оттенком; верх головы серый; хвост 6-10 см с двухцветным окаймлением; длина тела 23-33 см. Распространен на восток от Волги, в отдельных районах Заволжья, Башкирской АССР, Оренбургской области, в Западной Сибири, в Западном и Северном Казахстане.
Желтый (Citellus fulvus Licht.). Окраска верха желтая с небольшой примесью черных волос; хвост 6-12 см с черной предконцевой каймой; длина тела 23-38 см. Заселяет нижнее Заволжье, южную часть Казахстана и республики Средней Азии.
Основными местами обитания сусликов являются целинные степи и старые залежи с твердой почвой. В старых районах земледелия (Украина, центрально-черноземная зона), где распахана почти вся территория, небольшая часть сусликов живет в балках, выгонах, по обочинам дорог, а большинство - на посевах, особенно многолетних трав. Малый и крапчатый суслики перекочевывают с одних полей на другие.
При распашке больших массивов целины суслики селятся на полях, занимая краевые полосы шириной более 500 м от границы посева. По данным И. Я. Полякова (1958), А. Н. Залесского (1962), Т. С. Гладкиной (1969), суслики, обитающие на посевах, отличаются от целинных большими размерами, весом, накоплением жира и более высокой плодовитостью.
Суслики устраивают в земле норы, в которых проходит основная часть их жизни и выкармливается молодняк. Взрослые живут поодиночке, каждый в своей норе. Норы бывают временные и постоянные. Для временного пребывания суслик делает наклонную нору длиной от 30 см до 1 м. Она служит убежищем от внезапной опасности, от холода или жары. У входа во временную нору насыпан бугор от вырытой земли, чем она и отличается от постоянной.
В постоянной норе имеется гнездо, в котором суслик в течение 7-9 месяцев находится в состоянии спячки; в гнезде самки выводят детенышей. Обычно постоянную нору суслик устраивает из временной перед залеганием в спячку. Наклонный ход удлиняется до 1,5-2 м. На этой глубине суслик устраивает гнездо и устилает его тонко расщепленной травой. Перед залеганием в спячку делается вверх вертикальный ход, который не доводится на 20- 30 см до поверхности почвы. Наклонная нора забивается отработанной землей, таким образом гнездо утепляется от зимних холодов. Спячка сусликов проходит в совершенно закрытой норе на разной глубине в зависимости от географических и почвенных условий.
При благоприятных условиях суслики залегают в спячку обычно к концу уборки зерновых. Самки залегают почти на месяц позже, чем самцы. В период засухи происходит раннее залегание сусликов, еще недостаточно упитанных.
Спячка проходит в состоянии глубокого оцепенения, дыхание редкое с продолжительными паузами, температура тела понижается до 0°С (при сильном охлаждении). У спящего суслика медленно расходуются жировые накопления, вес тела постепенно уменьшается.
Во время глубокого промерзания почвы суслики периодически пробуждаются на 6-28 часов, обмен веществ при этом резко увеличивается, температура тела достигает 36 °С; в связи с интенсивным расходованием жира вес тела понижается. При частых пробуждениях происходит истощение сусликов. Виды, зимующие я зоне ежегодного промерзания почвы, обладают способностью регулировать теплопродукцию без пробуждения и могут переносить значительные охлаждения тела, что является важным приспособлением к условиям зимовки.
При сильном переохлаждении тела суслики погибают, не пробуждаясь. Истощенные особи и молодняк плохо переносят зимовку, погибают первыми. Выживают взрослые, у которых более развита терморегуляция и наибольшая упитанность.
Весной суслики просыпаются, откапывают до поверхности почвы вертикальный ход и выходят на теплый весенний воздух. По вертикальным порам на посевах можно установить количество проснувшихся сусликов. Срок выхода из спячки зависит от погодных условий. Ранняя неустойчивая весна вызывает раннее, по растянутое пробуждение сусликов; при поздней весне пробуждение задерживается на 10-18 дней. Раньше всего суслики появляются на южных и возвышенных склонах, позднее - на пониженных участках. Вследствие этого период пробуждения растягивается на 15-20 дней. В южных районах появление сусликов отмечается в начале марта, а в более северных - на месяц позднее. При возврате весенних холодов происходит повторное залегание сусликов в спячку до последующего потепления.
Вскоре после выхода из спячки начинается гон. В размножении участвует разное количество самок в зависимости от упитанности и условий перезимовки. Беременные самки обычно составляют 70-98%, и на каждую из них приходится 5-10 эмбрионов. В отдельных районах или в неблагоприятные годы размножение сусликов бывает ослабленным и участвует в нем 30-60% самок. Плодовитость у разных видов неодинакова.
Беременность продолжается 20-22 дня. Рождаются суслята слепые, беззубые и голые (без шерсти), неспособные поддерживать постоянную температуру тела. Самка кормит их и обогревает. Пока детеныши выкармливаются, самцы заняты строительством временных нор для молодых сусликов, которые по выходе из материнского гнезда первое время не могут копать. Молодые суслики примерно через месяц после рождения становятся способными к самостоятельной жизни и переселяются в пустующие норы. Для нормального питания им. нужны сочные растения с повышенным содержанием воды. В засуху, при раннем выгорании растительности, значительная часть молодняка не успевает выкормиться и погибает.
В качестве корма в течение сезона сусликам служат различиные культуры и дикие растения в разной фазе развития. Они питаются высеянными семенами, корневищами, луковицами, листьями, стеблями и особенно созревающими зернами. В день поедается примерно 20-30 г зерна. Состав кормовых растений разнообразный: все яровые и озимые зерновые культуры, кукуруза, просо, горох, многолетние травы. Важное значение в питании сусликов имеют сорняки на посевах и различная растительность на целине. При недостатке пищи суслики поедают крупных насекомых, которые служат в виде дополнительного концентрированного корма. В течение нескольких дней суслики могут переносить и голод. В большинстве случаев они успевают накопить достаточное количество жира для своей продолжительной спячки. Живут суслики обычно 2-3 года, немногие доживают до 4 лет.
Интенсивность размножения зависит от комплекса условий, сложившихся в данном году. Большое значение имеет наличие кормовой базы, а в связи с этим и накопление жира для длительной спячки. При достаточной упитанности в размножении участвует почти полное поголовье самок, тогда как в неблагоприятные годы истощенные самки не способны к размножению и только небольшой процент их воспроизводит потомство.
Влияют на размножение и климатические условия. В малоснежные зимы при глубоком промерзании почвы суслики, особенно молодые, гибнут. Возврат весенних холодов также сдерживает размножение.
В некоторой степени уменьшают численность сусликов хищные животные (лисица, ласка, хорь) и птицы (коршун, степной орел). За молодыми сусликами, только что вышедшими из гнезда, охотятся луни, пустельга и вороны.
Суслики при своей многоядности повреждают различные сельскохозяйственные культуры. Самый большой вред наносят зерновым, поедая зеленые растения и зерна в колосе. Вокруг нор образуются плешины, которые соединяются с другими, и при большой численности сусликов посевы могут быть полностью уничтожены.
Суслики сильно вредят посевам кукурузы: выкапывают прорастающие семена, значительно изреживают всходы, На посевах подсолнечника суслики поедают первые нежные листья, оставшиеся пенечки погибают или дают слаборазвитые растения.
Многолетним травам, кроме поедания зеленой массы, наносится большой вред при выкапывании нор, когда много земли выбрасывается на поверхность, что в результате затрудняет уборку трав. На целинных выпасах 20-30 сусликов на 1 га уничтожают более половины кормовых запасов пастбищ. На вновь засеваемых лесополосах суслики выкапывают и поедают семена различных древесных пород.
Суслики опасны и тем, что являются переносчиками чумы и других инфекционных болезней. Заражение происходит через блох или при непосредственном соприкосновении с больными особями.
Считается, что суслик за сезон поедает примерно 4 кг зерна. Если за среднюю заселенность принять 10 сусликов на 1 га, то с каждого гектара теряется около 40 кг зерна.
Для составления прогноза размножения сусликов и планирования мероприятий по борьбе с ними проводят обследование на выявление заселенных площадей. При этом устанавливают число жилых нор на 1 га, определяют процент размножающихся самок и количество эмбрионов на каждую, в конце периода нажировки устанавливают упитанность молодых и старых сусликов (их средний вес). По интенсивности размножения весной и состоянию упитанности зверьков определяют предпосылки вредоносности и численности их в следующем году.
Жилые норы подсчитывают следующим образом. На однотипных гектарных площадках (50 X 200 м) прикапывают рано утром все норы, а во второй половине дня подсчитывают открывшиеся. Для более точного учета проводят вылов зверьков капканами № 0 или № 1 из открывшихся нор через 2-3 часа после прикопки.
В процессе вылова устанавливают процент размножающихся самок, а путем вскрытия определяют наличие эмбрионов.
Для более точного выявления численности грызунов И. Я. Поляков рекомендует проводить глазомерный учет на посевах зерновых до выхода их в трубку. В утренние часы (с 8 до 12) учетчик, сидя на лошади, подсчитывает всех замеченных сусликов на полосе шириной 50 м; при длине маршрута 1 км охватывается учетом 5 га, а при длине 5 км - 25 га. При густом и высоком травостое злаков, вышедших в трубку, ширина обзора пешего учетчика не должна превышать 5 м; длина маршрута 1 км на 200 га. Во время движения подсчитываются все встречные очаги свежих повреждений растений.
Планируют истребительные мероприятия, исходя из фактической численности грызунов и эффективности борьбы с ними. Если при затравке было уничтожено свыше 90% сусликов, повторная обработка в следующем году не потребуется.
Меры борьбы . Считается целесообразным проводить борьбу при численности на 1 га зерновых культур 5-6 сусликов, на 1 га пропашных 4-5, на 1 га выпасов более 6. Работы по истреблению грызунов проводят в течение месяца в ранневесенний период с момента массового пробуждения до появления первого молодняка на поверхности почвы. Особенно эффективна борьба ранней весной со взрослыми сусликами, еще не давшими потомства.
При проведении мероприятий по борьбе с сусликами большое внимание должно быть уделено качеству и безопасности работ. При строгом соблюдении необходимых правил норм применения отравленных приманок гибель полезных животных и птиц исключается.
Приманочный метод состоит в применении зерновых отравленных приманок. Для приманки должно быть использовано зерно хорошего качества: не затхлое, без посторонних примесей. Лучше всего суслики поедают овес. При использовании для приманок зерна кукурузы его предварительно намачивают в воде.
При обработке приманки фосфидом цинка зерно вначале покрывают растительным маслом или автолом для лучшей удерживаемости порошка. В качестве прилипателя применяют также минеральные масла, но при этом эффективность борьбы с сусликами заметно понижается. Недопустимо использование отработанного автола в качестве прилипателя. Эффективность истребительных мероприятий во многом зависит от состава приманки.
Смертельная доза фосфида цинка для суслика 80 мг на 1 кг веса тела; при среднем весе 300-400 г на отравление одного суслика потребуется 24-32 мг. Фосфид цинка добавляют к приманке в следующих количествах от веса зерна: при наземном разбрасывании приманки против крапчатого суслика - 10%, против малого, краснощекого и длиннохвостого суслика - 15%, а при рассеве приманки с самолета - 20%. Растительное масло добавляют в зависимости от дозы яда - соответственно 3, 4, 5%. Отравление суслика происходит при поедании 2-3 г овсяной приманки (примерно 60-90 зерен).
Приманка с фосфидом цинка готовится следующим образом. В сферический котел емкостью 10-20 ведер или полубочку (железная бочка, разрезанная вдоль пополам) высыпают 50 кг зерна, затем вливают соответствующее количество масла и тщательно перемешивают железными лопатами, после чего засыпают фосфид цинка и вновь перемешивают до тех пор, пока зерно не покроется равномерно тонким слоем темно-серого порошка. Двое рабочих могут приготовить в течение дня не менее 1 т приманки.
Работа по приготовлению зерновых приманок проводится на специально оборудованной площадке, расположенной на территории, обрабатываемой против сусликов. Площадка должна быть удалена не менее чем на 1 км от водоемов, населенных пунктов и прогонов скота. В процессе приготовления отравленных приманок необходимо строго соблюдать правила по технике безопасности труда.
На затравке сусликов применяют различные способы разбрасывания приманок. При наземных способах расходуется 0,2-0,4 кг приманки на 1 га. Для соблюдения нормы расхода приманки используют дозирующие мерки на 5-10-20 г, которые изготавливают из отходов жести в виде чашечек с длинными ручками.
При борьбе с малым и крапчатым сусликом на тех площадях, где имеется опасность для скота, птиц и диких зверей, приманки засыпают в вертикальные норы. В нору засыпают 10 г приманки, при этом необходимо следить, чтобы не было просыпи зерна на поверхность почвы. Рабочие во время раскладывания приманки идут цепью с интервалами 5-6 м, крайний рабочий отмечает границу обрабатываемого доля.
Второй наземный способ затравки - разбрасывание приманки у нор и по сусликовинам затравщиками с подводы или с автомашины.
Пешие затравщики проводят борьбу с сусликами на посевах, оврагах и межах. При численности нор до 30 на 1 га или при высоком травостое приманку разбрасывают по 5 г у всех нор. Рабочий берет приманку из бидона или из брезентовой сумки. Дневная производительность рабочего составляет 7-8 га. При большом количестве нор и низкой растительности приманку разбрасывают к норам по 10 г, рабочие идут цепью с интервалами 12 м.
Разбрасывание приманки с подводы повышает дневную производительность до 30 га. На подводе устанавливают ящик емкостью на 100 кг приманки. Рабочий, расположившийся сзади ящика, разбрасывает меркой по 10 г приманки вправо и влево от подводы на расстояние до 4 м к видимым норам сусликов.
С автомобиля приманку разбрасывают из ящика два рабочих по 10 г к каждой поре. Машина движется по расставленным сигнальщиками вехам с интервалами 15 м на участках с небольшим количеством нор, а при численности нор более 100 на 1 га расстояние увеличивают до 25-30 м. В первом случае дневная производительность машин достигает 100 га, а при больших интервалах 200 га. Для разброса приманки по сусликовинам используют мерки по 20 г.
Высокое качество обработок против сусликов обеспечивают специализированные мощные отряды, оборудованные необходимой техникой и инвентарем.
Авиационный метод рассева отравленной приманки применяют в зоне повышенной вредности сусликов, когда невозможно обеспечить эффективность других способов борьбы. Двухполосный выброс приманки проводит самолет Ан-2 при ширине полосы 8-9 м с интервалами 16-18 м, а вертолеты при ширине полосы 4-5 м с интервалами 5-6 м. На 1 га расходуется 1,5 кг приманки. Техническая эффективность авиационной обработки бывает выше до появления зеленой растительности, когда суслики лучше находят приманку.
Газация нор . Этот способ борьбы более трудоемкий и применяется в тех местах, где невозможно использовать зерновые приманки. Газацию нор проводят сильнодействующим ядом цианплавом, поэтому необходимо соблюдать все меры предосторожности. Зарядку рабочей посуды ядохимикатом производят на открытом воздухе специально выделенные работники. При затравливании нор необходимо следить, чтобы пары яда уносились ветром в сторону от работающих.
Затравщики идут по полю развернутым фронтом с интервалами 2-3 м. Подойдя к норе, рабочий при помощи мерной ложечки с длинной ручкой забирает из бидона темно-серый порошок цианплава и вводит в наклонную нору ложечку на всю длину рукоятки. В вертикальную же нору порошок высыпают с ложечки. Цианплав применяют в дозировке 6 г на каждую нору. Вертикальные норы затыкают пучками травы или соломы и закапывают, а наклонные норы только прикапывают. Под действием влаги почвы цианплав разлагается и выделяет очень ядовитые пары синильной кислоты.
Дневная производительность рабочего при затравке нор цианплавом составляет 1-3 га.
Вылов сусликов капканами . Этим способом ежегодно вылавливают миллионы сусликов. Шкурки их сдают заготовительным конторам. В первую очередь обрабатывают окраины посевов, дороги, прилегающие к посевам, целинные земли и все площади под многолетними травами.
Обработка проводится бригадами, состоящими от 3 до 12 рабочих-ловцов. За месячный сезон работы на каждого ловца, снабженного 80-120 дуговыми капканами, отводят 200-250 га. Все капканы бригада ежедневно расставляет по норам в одну линию, потом переносит далее на соседние участки. Считаются наиболее удобными для работы капканы № 0, но применяют и капканы № 1. Их выставляют без приманки у жилых нор и хорошо укрепляют с помощью поводка и железного колышка. Высокая эффективность обработки достигается в ранневесенний период до появления молодых сусликов.
Если вы нашли ошибку, пожалуйста, выделите фрагмент текста и нажмите Ctrl+Enter .
- Атактическая походка:
- мозжечковая;
- штампующая («табетическая»);
- при вестибулярном симптомокомплексе.
- «Гемипаретическая» («косящая» либо по типу «тройного укорочения»).
- Параспастическая.
- Спастико-атактическая.
- Гипокинетическая.
- Апраксия ходьбы.
- Идиопатическая сенильная дисбазия.
- Идиопатическая прогрессирующая «фризинг-дисбазия».
- Походка в «позе конькобежца» при идиопатической ортостатической гипотензии.
- «Перонеальная» походка - односторонний или двусторонний степпаж.
- Ходьба с переразгибанием в коленном суставе.
- «Утиная» походка.
- Ходьба с выраженным лордозом в поясничной области.
- Походка при заболеваниях опорно-двигательного аппарата (анкилозы, артрозы, сухожильные ретракции и др.).
- Гиперкинетическая походка.
- Дисбазия при умственной отсталости.
- Походка (и другая психомоторика) при выраженной деменции.
- Психогенные нарушения походки разных типов.
- Дисбазия смешанного происхождения: комплексная дисбазия в виде нарушений походки на фоне тех или иных комбинаций неврологических синдромов: атаксии, пирамидного синдрома, апраксии, деменции и т.д.
- Дисбазия ятрогенная (неустойчивая или «пьяная» походка) при лекарственной интоксикации.
- Дисбазия, вызванная болью (антальгическая).
- Пароксизмальные нарушения походки при эпилепсии и пароксизмальных дискинезиях.
Атактическая походка
Движения при мозжечковой атаксии плохо соизмеримы с особенностями поверхности, по которой идет пациент. Равновесие нарушается в большей или меньшей степени, что приводит к корригирующим движениям, придающим походке беспорядочно-хаотический характер. Характерна, особенно для поражения червя мозжечка, ходьба на широкой базе как результат неустойчивости и пошатывания.
Пациент часто пошатывается не только при ходьбе, но и в положении стоя или сидя. Иногда выявляется титубация - характерный мозжечковый тремор верхней половины туловища и головы. В качестве сопутствующих знаков выявляется дисметрия, адиадохокинез, интенционный тремор, постуральная нестабильность. Могут выявляться и другие характерные знаки (скандированная речь, нистагм, мышечная гипотония и др.).
Основные причины: мозжечковая атаксия сопровождает большое количество наследственных и приобретённых заболеваний, протекающих с поражением мозжечка и его связей (спино-церебеллярные дегенерации, синдром мальабсорбции, алкогольная дегенерация мозжечка, множественная системная атрофия, поздние атрофии мозжечка, наследственные атаксии, ОПЦА, опухоли, паранеопластические дегенерация мозжечка и многие другие заболевания).
При поражении проводников глубокого мышечного чувства (чаще всего на уровне задних столбов) развивается сенситивная атаксия. Она выражена особенно сильно при ходьбе и проявляется характерными перемещениями ног, которые часто определяются как «штампующая» походка (нога с силой опускается всей подошвой на пол); в крайних случаях ходьба вообще невозможна из-за потери глубокой чувствительности, что легко выявляется при исследовании мышечно-суставного чувства. Характерной особенностью сенситивной атаксии является коррекция её зрением. На этом основана проба Ромберга: при закрывании глаз сенситивная атаксия резко усиливается. Иногда при закрытых глазах выявляется псевдоатетоз в вытянутых вперёд руках.
Основные причины: сенситивная атаксия характерна не только для поражения задних столбов, но и для других уровней глубокой чувствительности (периферический нерв, задний корешок, ствол головного мозга и т.д.). Поэтому сенситивная атаксия наблюдается в картине таких заболеваний, как полинейропатия («периферический псевдотабес»), фуникулярный миелоз, спинная сухотка, осложнения лечения винкристином; парапротеинемия; паранеспластический синдром и др.)
При вестибулярных расстройствах атаксия менее выражена и больше проявляется в ногах (пошатывание при ходьбе и стоянии), особенно в сумерках. Грубое поражение вестибулярной системы сопровождается развёрнутой картиной вестибулярного симптомокомплекса (головокружение системного характера, спонтанный нистагм, вестибулярная атаксия, вегетативные расстройства). Лёгкие вестибулярные расстройства (вестибулопатия) проявляется только непереносимостью вестибулярных нагрузок, что часто сопутствует невротическим расстройствам. При вестибулярной атаксии нет мозжечковых знаков и нарушения мышечно-суставного чувства.
Основные причины: вестибулярный симптомокомплекс характерен для поражения вестибулярных проводников на любом уровне (серные пробки в наружном слуховом проходе, лабиринтит, болезнь Меньера, невринома слухового нерва, рассеянный склероз, дегенеративные поражения ствола головного мозга, сирингобульбия, сосудистые заболевания, интоксикации, в том числе лекарственные, черепно-мозговая травма, эпилепсия и др.). Своеобразная вестибулопатия обычно сопровождает психогенные хронические невротические состояния. Для диагноза важен анализ жалоб на головокружение и сопутствующих неврологических проявлений.
«Гемипаретическая» походка
Гемипаретическая походка проявляется экстензией и циркумдукцией ноги (рука согнута в локтевом суставе) в виде "косящей" походки. Паретичная нога при ходьбе подвергается воздействию веса тела более короткий период, чем здоровая нога. Наблюдается циркумдукция (круговое движение ноги): нога разгибается в коленном суставе с легким подошвенным сгибанием стопы и выполняет круговое движение наружу, при этом туловище несколько отклоняется в противоположную сторону; гомолатеральная рука теряет некоторые из своих функций: согнута во всех суставах и прижата к туловищу. Если при ходьбе используется палочка, то она используется на здоровой стороне тела (для чего пациент наклоняется и переносит на неё свой вес). При каждом шаге больной поднимает таз, чтобы оторвать выпрямленную ногу от пола и с трудом переносит её вперёд. Реже походка расстраивается по типу «тройного укорочения» (флексия в трёх суставах ноги) с характерным подъёмом и опусканием таза на стороне паралича при каждом шаге. Сопутствующие симптомы: слабость в поражённых конечностях, гиперрефлексия, патологические стопные знаки.
Ноги обычно разогнуты в коленных и голеностопных суставах. Походка замедленная, ноги «шаркают» по полу (соответственно изнашивается подошва обуви), иногда передвигаются по типу ножниц с их перекрещиванием (вследствие повышения тонуса приводящих мышц бедра), на носках и с лёгким подворачиванием пальцев («голубиные» пальцы). Этот тип нарушения походки обычно обусловлен более или менее симметричным двусторонним поражением пирамидных путей на любом уровне.
Основные причины: параспастическая походка наиболее часто наблюдается при следующих обстоятельствах:
- Рассеянном склерозе (характерная спастико-атактическая походка)
- Лакунарном состоянии (у пожилых пациентов с артериальной гипертензией или другими факторами риска сосудистых заболеваний; часто предшествуют эпизоды малых ишемических сосудистых инсультов, сопровождаются псевдобульбарными симптомами с нарушениями речи и яркими рефлексами орального автоматизма, походка с мелкими шагами, пирамидные знаки).
- После травмы спинного мозга (указания в анамнезе, уровень чувствительных расстройств, нарушения мочеиспускания). Болезни Литтля (особая форма детского церебрального паралича; симптомы заболевания имеются с рождения, наблюдается задержка моторного развития, но нормальное интеллектуальное развитие; часто только избирательное вовлечение конечностей, особенно нижних, с движениями по типу ножниц с перекрещиванием ног во время ходьбы). Семейном спастическом спинальном параличе (наследственное медленно прогрессирующие заболевание, симптомы чаще появляются на третьей декаде жизни). При шейной миелопатии у пожилых людей механическая компрессия и сосудистая недостаточность шейного отдела спинного мозга часто вызывают параспастическую (или спастико-атактическую) походку.
Как результат редких, частично обратимых состояний, таких как гипертиреоидизм, портокавальный анастомоз, латиризм, поражение задних столбов (при дефиците витамина В12 или как паранеопластический синдром), адренолейкодистрофия.
Интермиттирующая параспастическая походка наблюдается редко в картине «перемежающейся хромоты спинного мозга».
Параспастическую походку иногда имитирует дистония нижних конечностей (особенно при так называемой допа-респонсивной дистонии), что требует проведения синдромального дифференциального диагноза.
Спастико-атактическая походка
При этом нарушении походки к характерной параспастической походке присоединяется явный атактический компонент: разбалансированные движения тела, легкое переразгибание в коленном суставе, неустойчивость. Эта картина является характерной, почти патогномоничной для рассеянного склероза.
Основные причины: она может наблюдаться также при подострой комбинированной дегенерации спинного мозга (фуникулярный миелоз), болезни Фридрейха и других заболеваниях с вовлечением мозжечковых и пирамидных путей.
Гипокинетическая походка
Этот тип походки характеризуется медленными, скованными движениями ног с уменьшением или отсутствием содружественных движений рук и напряженной позой; затруднением инициации ходьбы, укорочением шага, «шарканьем», затруднёнными поворотами, топтанием на месте перед началом движения, иногда - «пульсионными» феноменами.
Наиболее частые этиологические факторы этого типа походки включают:
- Гипокинетико-гипертонические экстрапирамидные синдромы, особенно синдром паркинсонизма (при котором отмечается легкая флексорная поза; во время ходьбы отсутствуют содружественные движения рук; также отмечается ригидность, маскообразное лицо, тихая монотонная речь и другие проявления гипокинезии, тремор покоя, феномен зубчатого колеса; походка медленная, «шаркающая», ригидная, с укороченным шагом; возможны «пульсивные» феномены при ходьбе).
- Другие гипокинетические экстрапирамидные и смешанные синдромы, среди которых прогрессирующий супрануклеарный паралич, оливо-понто-церебеллярная атрофия, синдром Шая-Дрейджера, стрио-нигральная дегенерация (синдромы «паркинсонизма-плюс»), болезнь Бинсвангера, сосудистый «паркинсонизм нижней половины тела». При лакунарном состоянии также может быть походка по типу «marche a petits pas» (мелкими короткими нерегулярными шаркающими шагами) на фоне псевдобульбарного паралича с нарушениями глотания, речевыми расстройствами и паркинсоноподобной моторикой. «Marche a petits pas» может также наблюдаться в картине нормотензивной гидроцефалии.
- Акинетико-ригидный синдром и соответствующая походка возможны при болезни Пика, кортико-базальной дегенерации, болезни Крейтцфельдта-Якоба, гидроцефалии, опухоли лобной доли, ювенильной болезни Гентингтона, болезни Вильсона-Коновалова, постгипоксической энцефалопатии, нейросифилисе и некоторых других более редких заболеваниях.
У молодых пациентов торсионная дистония иногда может дебютировать необычной напряженно-скованной походкой из-за дистонического гипертонуса в ногах.
Синдром постоянной активности мышечных волокон (синдром Исаакса) наиболее часто наблюдается у молодых пациентов. Необычное напряжение всех мышц (преимущественно дистальных), включая антагонисты, блокирует походку, как и все другие движения (походка «броненосца»)
Депрессия и кататония могут сопровождаться гипокинетической походкой.
Апраксия ходьбы
Апраксия ходьбы характеризуется утратой или снижением способности должным образом использовать ноги в акте ходьбы при отсутствии сенсорных, мозжечковых и паретических проявлений. Данный тип походки встречается у больных с обширными церебральными повреждениями, особенно лобных долей. Больной не может имитировать некоторые движения ногами, хотя определённые автоматические движения сохранны. Снижается способность к последовательной композиции движений при «бипедальной» ходьбе. Этому типу походки часто сопутствуют персеверации, гипокинезия, ригидность и, иногда, гегенхальтен, а также деменция или недержание мочи.
Вариантом апраксии ходьбы является так называемая аксиальная апраксия при болезни Паркинсона и сосудистом паркинсонизме; дисбазия при нормотензивной гидроцефалии и других заболеваниях с вовлечением лобно-подкорковых связей. Описан также синдром изолированной апраксии ходьбы.
Идиопатическая сенильная дисбазия
Эта форма дисбазии («походка пожилых», «сенильная походка») проявляется чуть укороченным замедленным шагом, лёгкой постуральной неустойчивостью, уменьшением содружественных движений рук при отсутствии каких-либо других неврологических расстройств у пожилых и старых людей. В основе такой дисбазии лежит комплекс факторов: множественный сенсорный дефицит, возрастные изменения в суставах и позвоночнике, ухудшение вестибулярных и постуральных функций и др.
Идиопатическая прогрессирующая «фризинг-дисбазия»
«Фризинг-дисбазия» обычно наблюдается в картине болезни Паркинсона; реже она встречается при мультиинфарктном (лакунарном) состоянии, мультисистемной атрофии и нормотензивной гидроцефалии. Но описаны пожилые больные, у которых «фризинг-дисбазия» является единственным неврологическим проявлением. Степень «застывания» вариирует от внезапных моторных блоков при ходьбе до тотальной неспособности начать ходьбу. Биохимические анализы крови, ликвора, а также КТ и МРТ показывают нормальную картину, за исключением слабо выраженной корковой атрофии в части случаев.
Походка в «позе конькобежца» при идиопатической ортостатической гипотензии
Эта походка наблюдается также при синдроме Шая-Дрейджера, при котором периферическая вегетативная недостаточность (главным образом ортостатическая гипотензия) становится одним из ведущих клинических проявлений. Сочетание симптомов паркинсонизма, пирамидных и мозжечковых знаков оказывает влияние на особенности походки этих пациентов. При отсутствии мозжечковой атаксии и выраженного паркинсонизма больные пытаются адаптировать походку и позы тела к ортостатическим изменениям гемодинамики. Они передвигаются широкими, направленными чуть в сторону быстрыми шагами на слегка согнутых в коленях ногах, низко наклонив туловище вперёд и опустив голову («поза конькобежца»).
«Перонеальная» походка
Перонеальная походка - односторонний (чаще) или двусторонний степпаж. Походка по типу степпажа развивается при так называемой свисающей стопе и вызывается слабостью или параличом дорсофлексии (тыльного сгибания) стопы и (или) пальцев. Больной либо «тащит» стопу при ходьбе, либо, пытаясь компенсировать свисание стопы, поднимает её по возможности выше, чтобы оторвать её от пола. Таким образом наблюдается усиленное сгибание в тазобедренном и коленных суставах; стопа выбрасывается вперёд и опускается вниз на пятку либо всей стопой с характерным шлёпающим звуком. Фаза поддержки при ходьбе укорочена. Больной не способен стоять на пятках, но может стоять и ходить на носках.
Самой частой причиной одностороннего пареза разгибателей стопы является нарушение функции малоберцового нерва (компрессионная нейропатия), поясничная плексопатия, редко поражение корешков L4 и, особенно, L5, как при грыже межпозвонкового диска («вертебральный малоберцовый паралич»). Двусторонний парез разгибателей стопы с двусторонним «степажем» часто наблюдается при полинейропатии (отмечается парестезия, чувствительные нарушения по типу чулок, отсутствие или снижение ахилловых рефлексов), при перонеальной мышечной атрофии Шарко-Мари-Тута - наследственном заболевании трёх типов (отмечается высокий свод стопы, атрофия мышц голени (ноги «аиста»), отсутствие ахилловых рефлексов, чувствительные нарушения незначительные или отсутствуют), при спинальной мышечной атрофии - (при которой парез сопровождается атрофией других мышц, медленным прогрессированием, фасцикуляциями, отсутствием чувствительных нарушений) и при некоторых дистальных миопатиях (скапуло-перонеальные синдромы), в особенности при дистрофической миотонии Штейнерта-Батена-Гибба (Steinert-strong atten-Gibb).
Близкая картина нарушения походки развивается при поражении обеих дистальных ветвей седалищного нерва («свисающая стопа»).
Ходьба с переразгибанием в коленном суставе
Ходьба с одно- или двусторонним переразгибанием в коленном суставе наблюдается при параличе разгибателей колена. Паралич разгибателей колена (четырехглавая мышца бедра) приводит к переразгибанию при опоре на ногу. Когда слабость двусторонняя, обе ноги переразогнуты в коленных суставах во время ходьбы; иначе перенос веса с ноги на ногу может вызвать изменения в коленных суставах. Спуск по лестнице начинается с паретичной ноги.
Причины одностороннего пареза включают поражение бедренного нерва (выпадение коленного рефлекса, нарушение чувствительности в области иннервации n. saphenous]) и поражение поясничного сплетения (симптомы, сходные с таковыми при поражении бедренного нерва, но отводящие и подвздошно-поясничная мышцы также вовлекаются). Чаще всего причиной двустороннего пареза является миопатия, особенно прогрессирующая мышечная дистрофия Дюшенна у мальчиков, а также полимиозит.
«Утиная» походка
Парез (или механическая недостаточность) отводящих мышц бедра, то есть абдукторов бедра (mm. gluteus medius, gluteus minimus, tensor fasciae latae) приводит к неспособности удерживать таз горизонтально по отношению к ноге, несущей нагрузку. Если недостаточность только частичная, тогда переразгибание туловища по направлению к поддерживающей ноге может быть достаточным для переноса центра тяжести и предотвращения перекоса таза. Это так называемая хромота Дюшенна, когда же имеются двусторонние нарушения, это приводит к необычной походке «в развалку» (больной как бы переваливается с ноги на ногу, «утиная» походка). При полном параличе абдукторов бедра перенос центра тяжести, описанный выше, является уже недостаточным, что приводит к перекосу таза при каждом шаге в сторону движения ноги - так называемая хромота Тренделенбурга.
Односторонний парез или недостаточность абдукторов бедра может вызываться поражением верхнего ягодичного нерва, иногда в результате внутримышечной инъекции. Даже в наклонной позиции выявляется недостаточность силы для наружного отведения пораженной ноги, но чувствительные нарушения отсутствуют. Подобная недостаточность обнаруживается при одностороннем врожденном или посттравматическом вывихе бедра либо послеоперационном (протезирование) повреждении абдукторов бедра. Двусторонние парезы (или недостаточность) является обычно следствием миопатии, в особенности прогрессирующей мышечной дистрофии, или двустороннего врожденного вывиха бедра.
Ходьба с выраженным лордозом в поясничной области
Если вовлекаются разгибатели бедра, особенно m. gluteus maximus, то подъем по лестнице становится возможным только при начале движения со здоровой ноги, но при спуске по лестнице первой идет пораженная нога. Ходьба по плоской поверхности нарушается, как правило, только при двусторонней слабости m. gluteus maximus; такие пациенты ходят с вентрально наклоненным тазом и с увеличенным поясничным лордозом. При одностороннем парезе m. gluteus maximus невозможно отведение пораженной ноги кзади, даже в позиции пронации.
Причиной всегда является (редкое) поражение нижнего ягодичного нерва, например, вследствие внутримышечной инъекции. Двусторонний парез m. gluteus maximus обнаруживается наиболее часто при прогрессирующей форме мышечной дистрофии тазового пояса и форме Дюшенна.
Изредка в литературе упоминается так называемый синдром бедренно-поясничной экстензионной ригидности, который проявляется рефлекторными нарушениями мышечного тонуса в разгибателях спины и ног. В вертикальном положении у больного отмечается фиксированный нерезко выраженный лордоз, иногда с боковым искривлением. Основным является симптом «доски» или «щита»: в положении лёжа на спине при пассивном поднимании за обе стопы вытянутых ног у больного отсутствует сгибание в тазобедренных суставах. Ходьба, носящая толчкообразный характер, сопровождается компенсаторным грудным кифозом и наклоном головы вперёд при наличии ригидности шейных мышц-разгибателей. Болевой синдром не является ведущим в клинической картине и часто носит смазанный, абортивный характер. Частая причина синдрома: фиксация дурального мешка и концевой нити рубцово-спаечным процессом в сочетании с остеохондрозом на фоне дисплазии поясничного отдела позвоночника или со спинальнои опухолью на шейном, грудном или поясничном уровне. Регресс симптомов наступает после хирургической мобилизации дурального мешка.
Гиперкинетическая походка
Гиперкинетическая походка наблюдается при разного типа гиперкинезах. К ним относятся такие заболевания как хорея Сиденгама, хорея Гентингтона, генерализованная торсионная дистония (походка «верблюда»), аксиальные дистонические синдромы, псевдоэкспрессивная дистония и дистония стопы. Более редкими причинами нарушения ходьбы являются миоклонус, туловищный тремор, ортостатический тремор, синдром Туретта, поздняя дискинезия. При этих состояниях движения, необходимые для нормальной ходьбы, неожиданно прерываются непроизвольными, беспорядочными движениями. Развивается странная или «танцующая» походка. (Такая походка при хорее Гентингтона иногда выглядит настолько странной, что может напоминать психогенную дисбазию). Больные должны постоянно бороться с этими нарушениями, чтобы двигаться целенаправленно.
Нарушения походки при умственной отсталости
Этот тип дисбазии - пока ещё недостаточно изученная проблема. Неуклюжее стояние с чересчур согнутой или разогнутой головой, вычурное положение рук или ног, неловкие или странные движения - всё это часто обнаруживается у детей с задержкой умственного развития. При этом отсутствуют нарушения проприоцепции, а также мозжечковые, пирамидные и экстрапирамидные симптомы. Многие моторные навыки, формирующиеся в детстве, являются возрастозависимыми. По-видимому, необычная моторика, в том числе походка у умственно отсталых детей, связаны с задержкой созревания психомоторной сферы. Необходимо исключать коморбидные с умственной отсталостью состояния: детский церебральный паралич, аутизм, эпилепсию и др.
Походка (и другая психомоторика) при выраженной деменции
Дисбазия при деменции отражает тотальный распад способности к организованному целенаправленному и адекватному действию. Такие больные начинают обращать на себя внимание своей дезорганизованной моторикой: пациент стоит в неловкой позе, топчется на месте, кружится, будучи неспособным целенаправленно ходить, садиться и адекватно жестикулировать (распад «языка тела»). На первый план выходят суетливые, хаотические движения; больной выглядит беспомощным и растерянным.
Походка может существенно меняться при психозах, в частности при шизофрении («челночная» моторика, движения по кругу, притоптывания и другие стереотипии в ногах и руках во время ходьбы) и обсессивно-компульсивных расстройствах (ритуалы во время ходьбы).
Психогенные нарушения походки разных типов
Имеются нарушения походки, часто напоминающие описанные выше, но развивающиеся (чаще всего) при отсутствии текущего органического поражения нервной системы. Психогенные нарушения походки часто начинаются остро и провоцируются эмоциогенной ситуацией. Они вариабельны в своих проявлениях. Им может сопутствовать агорафобия. Характерно преобладание женщин.
Такая походка часто выглядит странной и плохо поддаётся описанию. Однако внимательный анализ не позволяет отнести её к известным образцам вышеупомянутых типов дисбазии. Часто походка весьма живописна, экспрессивна или крайне необычна. Иногда в ней доминирует образ падения (астазия-абазия). Всё тело больного отражает драматический призыв к помощи. Во время этих гротесковых, некоординированных движений кажется, что пациенты периодически теряют равновесие. Тем не менее, они всегда способны удержать себя и избежать падения из любого неудобного положения. Когда пациент на публике, то его походка может приобретать даже акробатические черты. Существуют и достаточно характерные элементы психогенной дисбазии. Больной, например, демонстрируя атаксию, часто ходит, «плетя косу» ногами, или, предъявляя парез, «тащит» ногу, «волоча» её по полу (иногда касаясь пола тыльной поверхностью большого пальца и стопы). Но психогенная походка может иногда внешне напоминать походку при гемипарезе, парапарезе, заболеваниях мозжечка и даже при паркинсонизме.
Как правило, имеют место другие конверсионные проявления, что крайне важно для диагностики, и ложные неврологические знаки (гиперрефлексия, псевдосимптом Бабинского, псевдоатаксия и т.д.). Клинические симптомы должны оцениваться комплексно, очень важно в каждом подобном случае подробно обсуждать вероятность истинных дистонических, мозжечковых или вестибулярных нарушений ходьбы. Все они могут вызывать иногда беспорядочные изменения походки без достаточно чётких признаков органического заболевания. Дистонические нарушения походки чаще других могут напоминать психогенные расстройства. Известно много типов психогенной дисбазии и даже предложены их классификации. Диагностика психогенных двигательных расстройств всегда должна подчиняться правилу их позитивной диагностики и исключению органического заболевания. Полезно привлечение специальных тестов (тест Хувера, слабости кивательной мышцы и другие). Диагноз подтверждается эффектом плацебо или психотерапии. Клиническая диагностика этого типа дисбазии нередко требует специального клинического опыта.
Психогенные нарушения походки редко наблюдаются у детей и пожилых людей
Дисбазия смешанного происхождения
Часто встречаются случаи комплексной дисбазии на фоне тех или иных комбинаций неврологических синдромов (атаксии, пирамидного синдрома, апраксии, деменции и т.д.). К таким заболеваниям можно отнести детский церебральный паралич, множественную системную атрофию, болезнь Вильсона-Коновалова, прогрессирующий супрануклеарный паралич, токсические энцефалопатии, некоторые спиноцеребеллярные дегенерации и другие. У таких больных походка несёт в себе черты нескольких неврологических синдромов одновременно и нужен внимательный её клинический анализ в каждом индивидуальном случае, чтобы оценить вклад каждого из них в проявления дисбазии.
Дисбазия ятрогенная
Ятрогенная дисбазия наблюдается при лекарственной интоксикации и часто носит атактический («пьяный») характер преимущественно за счёт вестибулярных или (реже) мозжечковых расстройств.
Иногда такая дисбазия сопровождается головокружением и нистагмом. Чаще всего (но не исключительно) дисбазию вызывают психотропные и противосудорожные (особенно дифенин) препараты.
Дисбазия, вызванная болью (антальгическая)
Когда имеется боль во время ходьбы, пациент пытается её избежать, изменяя или укорачивая наиболее болезненную фазу ходьбы. Когда боль односторонняя, пораженная нога переносит вес более короткий период. Боль может возникать в определенный момент каждого шага, но может наблюдаться во время всего акта ходьбы или постепенно уменьшаться при непрерывной ходьбе. Нарушения походки, обусловленные болью в ногах, чаще всего проявляются внешне как «хромота».
Перемежающаяся хромота является термином, который используется для обозначения боли, которая появляется только во время ходьбы на определенное расстояние. В этом случае боль обусловлена артериальной недостаточностью. Эта боль регулярно появляется при ходьбе после определенного расстояния, постепенно нарастает по интенсивности, и с течением времени возникает на более коротких дистанциях; она появится скорее, если пациент поднимается вверх или идет быстро. Боль заставляет пациента остановиться, но исчезает после короткого периода отдыха, если пациент остается стоять. Боль наиболее часто локализована в области голени. Типичной причиной является стеноз или окклюзия кровеносных сосудов в верхней части бедра (типичный анамнез, сосудистые факторы риска, отсутствие пульсации на стопе, шум над проксимальными кровеносными сосудами, отсутствие других причин для боли, иногда чувствительные нарушения по типу чулок). При подобных обстоятельствах может в дополнение наблюдаться боль в области промежности или бедра, вызванная окклюзией тазовых артерий, такая боль должна быть дифференцирована от ишиалгии или процесса, поражающего конский хвост.
Перемежающаяся хромота при поражении конского хвоста (каудогенная) является термином, который используется для обозначения боли при компрессии корешков, наблюдается после ходьбы на различные расстояния, особенно при спуске вниз. Боль является следствием компрессии корешков конского хвоста в узком спинномозговом канале на поясничном уровне, когда присоединение спондилёзных изменений вызывает ещё большее сужение канала (стеноз канала). Поэтому этот тип боли наиболее часто обнаруживается у пожилых пациентов, особенно мужчин, но может встречаться также и в молодом возрасте. Исходя из патогенеза этого типа боли, отмечаемые нарушения обычно двусторонние, корешкового характера, преимущественно в задней области промежности, верхней части бедра и голени. Пациенты также жалуются на боли в спине и боли при чихании (симптом Наффцигера). Боль во время ходьбы заставляет пациента останавливаться, но обычно полностью не исчезает, если пациент стоит. Облегчение наступает при изменении положения позвоночника, например, при сидении, резком наклоне вперед или даже приседании. Корешковый характер нарушений становится особенно очевидным, если имеется стреляющий характер боли. При этом отсутствуют сосудистые заболевания; рентгенография выявляет уменьшение сагиттального размера позвоночного канала в поясничной области; миелография показывает нарушение пассажа контраста на нескольких уровнях. Дифференциальная диагностика обычно возможна, учитывая характерную локализацию боли и другие особенности.
Боль в поясничной области при ходьбе может быть проявлением спондилеза или поражения межпозвонковых дисков (указания в анамнезе на острые боли в спине с иррадиацией по седалищному нерву, иногда отсутствие ахилловых рефлексов и парез мышц, иннервируемых этим нервом). Боль может быть следствием спондилолистеза (частичной дислокации и «соскальзывания» пояснично-крестцовых сегментов). Она может вызываться анкилозирующим спондилитом (болезнь Бехтерева), и т.д. Рентгенографическое исследование поясничного отдела позвоночника или МРТ часто проясняют диагноз. Боль из-за спондилеза и патологии межпозвонковых дисков часто усиливается при длительном сидении или неудобной позе, но может уменьшаться или даже исчезать при ходьбе.
Боль в области бедра и паховой области обычно является результатом артроза тазобедренного сустава. Несколько первых шагов вызывают резкое усиление боли, которая постепенно уменьшается при продолжении ходьбы. Редко наблюдается псевдокорешковая иррадиация боли по ноге, нарушение внутренней ротации бедра, вызывающее боль, ощущение глубокого давления в области бедренного треугольника. Когда при ходьбе используется трость, то она располагается на стороне противоположной боли для переноса веса тела на здоровую сторону.
Иногда во время ходьбы или после длительного стояния может наблюдаться боль в паховой области, связанная с поражением подвздошно-пахового нерва. Последнее редко является спонтанным и чаще связано с хирургическими вмешательствами (люмботомия, аппендэктомия), при которых ствол нерва повреждается или раздражается компрессией. Эта причина подтверждается анамнезом хирургических манипуляций, улучшением при сгибании бедра, максимально выраженной болью в области на два пальца медиальнее передней верхней подвздошной ости, чувствительными нарушениями в подвздошной области и области мошонки или больших половых губ.
Жгучая боль по наружной поверхности бедра характерна для парестетической мералгии, которая редко приводит к изменению походки.
Локальная боль в области длинных трубчатых костей, возникающая при ходьбе, должна вызывать подозрение наличия локальной опухоли, остеопороза, болезни Педжета, патологических переломов и т.п. Для большинства из этих состояний, которые могут выявлены пальпацией (боль при пальпации) или рентгенографией, характерны также боли в спине. Боль по передней поверхности голени может появляться во время или после длительной ходьбы, либо другого избыточного напряжения мышц голени, а также после острой окклюзии сосудов ноги, после хирургического вмешательства на нижней конечности. Боль является проявлением артериальной недостаточности мышц передней области голени, известной как передний большеберцовый артериопатический синдром (выраженный нарастающий болезненный отек; боль от сдавления передних отделов голени; исчезновение пульсации на тыльной артерии стопы; отсутствие чувствительности на тыльной поверхности стопы в зоне иннервации глубокой ветви малоберцового нерва; парез мышц разгибателя пальцев и короткого разгибателя большого пальца), являющийся вариантом синдрома мышечного ложа.
Боль в стопе и пальцах является особенно частой. Причина большинства случаев - в деформации стопы, такой как плоскостопие или широкая стопа. Такая боль обычно появляется после ходьбы, после стояния в обуви на жесткой подошве, или после ношения тяжести. Даже после короткой прогулки пяточная шпора может вызывать боль в области пятки и повышенную чувствительность к давлению подошвенной поверхности пятки. Хронический тендинит ахиллова сухожилия проявляется, не считая локальной боли, пальпируемым утолщением сухожилия. Боль в передних отделах стопы наблюдается при метатарзалгии Мортона. Причиной является псевдоневрома межпальцевого нерва. В начале боль появляется только после длительной ходьбы, но позже может появляться после коротких эпизодов ходьбы и даже в покое (боль локализована дистально между головками III-IV или IV-V плюсневых костей; также возникает при сдавлении или смещении относительно друг друга головок плюсневых костей; отсутствие чувствительности на соприкасающихся поверхностях пальцев стопы; исчезновение боли после местной анестезии в проксимальное интертарзальное пространство).
Достаточно интенсивная боль по подошвенной поверхности стопы, которая вынуждает прекратить ходьбу, может наблюдаться при тарзальном туннельном синдроме (обычно при дислокации или переломе лодыжки, боль возникает позади медиальной лодыжки, парестезия или потеря чувствительности на подошвенной поверхности стопы, сухость и истончение кожи, отсутствие потоотделения на подошве, невозможность отведения пальцев по сравнению с другой стопой). Внезапно наступившие висцеральные боли (стенокардия, боли при мочекаменной болезни и т.д.) способны отразиться на походке, существенно изменить её и даже вызвать остановку ходьбы.
Пароксизмальные нарушения походки
Периодическая дисбазия может наблюдаться при эпилепсии, пароксизмальных дискинезиях, периодической атаксии, а также при псевдоприпадках, гиперэкплексии, психогенной гипервентиляции.
Некоторые эпилептические автоматизмы включают не только жестикуляцию и определённые действия, но и ходьбу. Более того известны такие формы эпилептических припадков, которые провоцируются только ходьбой. Эти припадки иногда напоминают пароксимзмальные дискинезии или апраксию ходьбы.
Пароксизмальные дискинезии, начавшиеся во время ходьбы, могут вызвать дисбазию, остановку, падение больного или дополнительные (насильственные и компенсаторные) движения на фоне продолжающейся ходьбы.
Периодическая атаксия вызывает периодически мозжечковую дисбазию.
Психогенная гипервентиляция часто не только вызывает липотимические состояния и обмороки, но и провоцирует тетани-ческие судороги или демонстративные двигательные нарушения, в том числе периодическую психогенную дисбазию.
Гиперэкплексия способна вызывать нарушения походки и, в выраженных случаях - падения.
Миастения иногда является причиной периодической слабости в ногах и дисбазии.
Для пожилых людей такие действия, как прогулки, вставание со стула, повороты и наклоны, необходимы для сохранения самостоятельности. Скорость движения, время подъема со стула и возможность принять тандемную позицию (положение стоя, одна нога перед другой - мера равновесия) являются независимыми предикторами возможности выполнять двигательную активность в повседневной жизни (например, совершение покупок или путешествий, приготовление пищи) и избежать риск размещения в доме престарелых и отсрочить наступление смерти.
Ходьба без посторонней помощи требует адекватного внимания и мышечной силы плюс эффективное управление движением для координации сенсорных сигналов и сокращения мышц.
Нормальные возрастные изменения походки
Часть составляющих походку компонентов изменяется с возрастом, часть - нет.
Скорость ходьбы остается стабильной примерно до 70 лет; затем она снижается примерно на 15% в 10 лет для обычной походки и 20% в 10 лет для быстрой ходьбы. Скорость становится ниже, поскольку у пожилых сокращается длина шага при сохранении того же темпа. Наиболее вероятной причиной сокращения длины шага (расстояние от пятки до пятки) является слабость икроножной мышцы, которая толкает тело вперед; у пожилых сила икроножной мышцы значительно уменьшается. Однако пожилые люди, кажется, компенсируют снижение силы в нижней части икры, используя мышцы сгибателей и разгибателей бедра интенсивнее по сравнению с молодыми.
Каденция (определение числа шагов в 1 мин) не изменяется с возрастом. Каждый человек имеет предпочтительную каденцию, относящуюся к длине ног, и, как правило, представляет собой наиболее энергоэффективный ритм. Шаг высоких людей длиннее при более медленной каденции; невысокие люди предпринимают более короткие шаги при более быстрой каденции.
Двойная временная позиция (время нахождения обеих ног на земле - более устойчивое положение для переноса центра тяжести тела вперед) с возрастом увеличивается. Процент двойной временной позиции увеличивается с 18% в молодом возрасте до 26% у здоровых пожилых. Увеличенное время в двойной позиции сокращает время продвижения ноги и укорачивает длину шага. Увеличение двойной временной позиции у пожилых наблюдается, либо когда они идут по неровной или скользкой поверхности, либо страдают нарушениями равновесия, либо когда боятся упасть. Они выглядят так, как будто идут по скользкому льду.
Поза при ходьбе меняется со старением незначительно. Пожилые люди ходят прямо, без наклона вперед. Тем не менее некоторые ходят с большей передней (нисходящей) ротацией тазового отдела и увеличением поясничного лордоза. Такая видоизмененная осанка, как правило, появляется из-за сочетания слабых мышц живота, сгибателей тугих мышц живота и увеличения жира в брюшной полости. Ноги у пожилых, как правило, вывернуты вбок примерно на 5° так, что торчат пальцы, из-за того что ослабла внутренняя бедренная ротация и необходимо сохранять поперечную устойчивость. Клиренс ног (стоп) при ходьбе мерным шагом с возрастом остается неизменным. Совмещенная суставная подвижность изменяется незначительно.
Подошвенное сгибание лодыжки ослабевает именно в поздней стадии завершения маневра, т.е. чуть раньше, чем поднимается находящаяся сзади нога. Общее движение колена не изменяется. Сгибание и разгибание бедра остаются без изменений, но увеличивается аддукция бедер. Тазовые движения уменьшаются во всех плоскостях.
Патологические изменения походки
Причины . Целый ряд заболеваний может способствовать возникновению недостаточно функциональной или даже небезопасной для больного походки. Это:
- неврологические расстройства;
- заболевания опорно-двигательного аппарата.
Неврологические расстройства включают в себя различные виды деменции, мозжечковые расстройства и сенсорные и моторные нейропатии.
Проявления . Особенности измененной походки могут указывать на наличие определенных расстройств.
Движения здорового тела симметричны -длина шага, каденция, движение туловища, лодыжки, колена, бедра и таза равномерны с обеих сторон. Односторонняя асимметрия обычно развивается либо при неврологическом заболевании, либо при заболевании опор-но-двигательного аппарата (например, хромота, вызванная болью в колене). Непредсказуемая или переменно-высокая каденция походки, длина или ширина шага означают срыв моторного управления походкой из-за церебрального синдрома или синдрома лобной доли.
Могут развиться затруднения с началом или поддержанием ходьбы. При начале ходьбы ноги пациентов могут «прилипать к полу», т.к. они перекладывают свой вес на одну ногу, с тем чтобы дать другой ноге возможность двинуться вперед.
Эта разобщенность походки может быть обусловлена болезнью Паркинсона, или лобными, или подкорковыми расстройствами. С момента начала ходьбы шаги должны быть непрерывными, с небольшими колебаниями в сроках действия.
Затормаживание, остановка или почти остановка, как знак осторожной походки, означают страх падения или лобное расстройство походки. Задирание ноги является фактором риска спотыкания и нормально само по себе.
Ретропульсия означает движение задом наперед и может произойти при лобном расстройстве походки, паркинсонизме, сифилисе ЦНС, наличии прогрессивных очагов паралича и может явиться причиной падения назад во время ходьбы.
Отвислая стопа вызывает волочение пальцев стопы или пошаговую походку (т.е. преувеличенно-поднятые ноги,чтобы не споткнуться). Она может быть вторичной из-за слабости переднего большеберцового нерва (например, вызванного травмой малоберцового нерва в боковом аспекте колена или малоберцовой мононевропатией, обычно связанных с диабетом), спазма икроножных мышц (икроножной и камбаловидной) или опускания таза из-за слабости мышцы, обеспечивающей проксимальную стороннюю позицию (в частности, ягодичная мышца).
Низкая амплитуда ног (например, из-за сокращения сгибания колена) может напоминать отвислую стопу. Длина короткого шага не специфична и может быть проявлением страха падения, неврологической проблемы или проблемы опорно-двигательного аппарата. Сторона с короткой длиной шага - это, как правило, здоровая сторона, а короткий шаг, как правило, появляется из-за проблем противоположной (проблемной) ноги. Например, пациент со слабой или болезненной левой ногой тратит меньше времени в единой позиции на левую ногу и вырабатывает меньше энергии, чтобы продвигать тело вперед, что приводит к более короткому времени ходьбы для правой ноги и более короткому правому шагу. Здоровая правая нога имеет нормальную продолжительность единой позиции, в результате чего отмечается нормальное время ходьбы для левой ноги и длина шага левой ноги становится больше, нежели правой.
Размашистая походка (увеличенная ширина шага) выявляется путем наблюдения за походкой пациента на полу с 30 см плиткой. Походка считается размашистой, если наружные края ног выходят за пределы ширины плитки. С уменьшением скорости движения ширина шага увеличивается незначительно. Размашистая походка может быть вызвана мозжечковой недостаточностью или двусторонней болезнью коленного или тазобедренного суставов.
Переменная ширина шага разбрасывание ног к одной или другой стороне) свидетельствует о низком уровне моторного контроля, который обусловлен снижением подкорковой регуляции. Циркумдукция (движение ногой по дуге, а не по прямой линии при ходьбе вперед) возникает у больных при слабости мышц тазового дна или затруднений при сгибании колена.
Наклон вперед может произойти при кифозе, болезни Паркинсона или связанных с деменцией расстройствах (сосудистая деменция и деменция тела Леви).
Семенящая походка проявляется убыстряющимся увеличением шагов (обычно с наклоном вперед), из-за чего пациенты могут переходить на бег, чтобы предотвратить падение вперед. Семенящая походка может возникнуть при болезни Паркинсона или, реже, как проявление нежелательных последствий от приема допамин-блокаторных препаратов (типичные и атипичные нейролептики).
Отклонение туловища в сторону пораженной ноги является предсказуемым из-за желания снизить боль в пораженных артрозом тазобедренном или коленном суставе («безболезненная» походка). При гемипаретической походке корпус может опереться на сильную сторону. В этом положении, чтобы освободить пространство для передвижения из-за невозможности сгибания колена, пациент наклоняется, чтобы поднять таз в противоположную сторону.
Неравномерная и непредсказуемая нестабильность положения туловища может быть вызвана мозжечковой, подкорковой или базальной дисфункцией ганглиев.
Отклонения от пути передвижения являются показателем дефицита управления двигательным контролем.
Амплитуда движения рук может быть снижена или полностью отсутствовать при болезни Паркинсона и сосудистой деменции. Расстройства нарушения амплитуды движения рук могут также возникать из-за негативного влияния допамин-блокаторов (типичные и атипичные нейролептики).
Оценка
Цель оценки - определить как можно больше потенциальных факторов расстройства походки. Может быть полезным использование приборов по оценке производительности подвижности, как и другие клинические исследования (например, скрининговое когнитивное обследование больных с нарушениями походки при синдроме лобной доли).
Оценку лучше всего производить в 4 этапа:
- Обсуждение жалоб пациентов, его страхов и целей, связанных с мобильностью.
- Наблюдение за походкой с и без вспомогательных приспособлений (если это безопасно).
- Оценка всех составляющих походки.
- Наблюдение за походкой еще раз с имеющимися данными по составляющим походки пациента.
История . В дополнение к стандартной медицинской истории, пациентов пожилого возраста следует опросить об особенностях их походки. Во-первых, им задают открытые вопросы относительно какой-либо трудности при ходьбе, равновесии или того и другого, в т.ч. падали ли они (или боятся, что могут упасть). Затем оцениваются конкретные возможности; могут ли пациенты подниматься и спускаться по лестнице; садиться и вставать со стула; принимать душ или ванну; ходить за покупками и готовить еду, заниматься домашними делами. Если они сообщают о каких-либо трудностях, деталях их возникновения, их продолжительности и развитии, тогда необходимо искать причины. Важна история симптомов расстройств нервной и костно-мышечной систем.
Физическое обследование. Тщательное физическое обследование проводится с акцентом на обследование костно-мышечной системы и неврологические нарушения.
Оценивается сила нижних конечностей. Проксимальная мышечная сила проверяется тем, что пациентов просят подняться со стула без помощи рук. Измеряется сила икроножной мышцы, пациента просят встать лицом к стене, положить ладони на стену и подняться на носках первый раз на обе ноги, а затем с помощью одной ноги. Оценивается прочность внутреннего вращения бедра.
Оценка походки. Обычная оценка походки может быть сделана лечащим врачом; экспертный специалист может быть необходим при сложных нарушениях. Для проведения оценки требуется наличие секундомера и прямого коридора без отвлекающих факторов или препятствий. Для точного измерения длины шага необходимы измерительная лента, линейка с прямым углом, наличие Т-образной площадки.
Пациенты должны быть подготовлены для проведения экспертизы. Им должно быть предложено надеть короткие брюки или шорты, открывающие колени, и сообщено, что в процессе обследования у них будет возможность отдохнуть, если они очень устанут.
Следует учитывать, что различные вспомогательные устройства хотя и обеспечивают стабильность, но оказывают влияние на характер походки. Использование ходунков приводит к согбенной осанке и прерывистой походке, особенно если ходунки не имеют колес. Если это безопасно для больного, лечащий врач должен убедить пациента проделать этот тест без вспомогательных устройств, при этом оставаясь неподалеку или идти рядом с ним, пристегнувшись поясом безопасности. Если пациенты используют трость, врач может идти рядом со стороны опоры на трость или держа пациента за руку. Больные с подозрением на периферическую нейропатию должны идти, опираясь на предплечье врача. Если при таком вмешательстве походка улучшается, то становится ясным, что проприоцептивная чувствительность руки используется больным для того, чтобы дополнить отсутствие проприоцептивной чувствительности ноги. Такие больные используют свойства трости, получая этим информацию о характере поверхности или пола через руку, держащую трость.
Равновесие оценивается путем измерения времени, когда пациент стоит на одной ноге или на обеих ногах в тандемной позиции (пятка к носку); нормальное время должно составлять не менее 5 сек.
Скорость ходьбы измеряется с помощью секундомера. Он включается, когда пациенты начинают движение на определенное расстояние (предпочтительно 6 или 8 м) с привычной скоростью. Обследование должно быть повторено, когда пациентов просят преодолеть это расстояние как можно быстрее. Нормальная скорость движения у здоровых пожилых людей колеблется от 1,1 до 1,5 м/сек.
Каденция определяется количеством шагов/ мин. Каденция варьирует в зависимости от длины ног от около 90 шаг/мин для пациентов высокого роста (1,83 м ) до около 125 шаг/мин для пациентов невысокого роста (1,5 м ).
Длина шага может быть определена путем измерения пройденного расстояния в 10 шагов, разделенное это число на 10. Так как люди более низкого роста обычно ходят более мелкими шагами, а размер ноги напрямую связан с ростом, нормальная длина шага составляет 3 фута, а аномальная длина шага менее 2 футов. Грубо говоря, отклонения в ширине шага у разных людей хотя бы в один фут считается нормальным.
Высоту шага можно оценить путем наблюдения за характером движения ноги; если нога касается пола, особенно в середине фазы шага, пациенты могут споткнуться. Некоторые пациенты со страхом падения и синдромом осторожной походки преднамеренно шаркают ногами по полу. Такой шаблон походки может быть безопасным на гладкой поверхности, но это рискованно, когда пациенты ходят по коврам, поскольку могут споткнуться или зацепиться за край ковра или неровности покрытия.
Асимметрия или изменчивый ритм походки могут быть обнаружены врачебным приемом, когда врач, проводящий тест,при каждом шаге пациента шепотом произносит «дум...дум... дум...». Некоторые врачи лучше слышат себя, нежели видят ритм походки.
Обследование . Иногда требуется обследование.
Часто проводятся КТ или МРТ головного мозга, особенно при слабой инициации ходьбы, хаотической каденции или появлении очень жесткой поступи. Такие исследования помогают определить лакунарные инфаркты, болезни белого вещества и фокальную атрофию; могут помочь выявить гидроцефалию с нормальным давлением.
Лечение
- Силовые тренировки.
- Обучение сохранению равновесия.
- Использование вспомогательных устройств.
Хотя важно определить, чем вызваны нарушения походки, не менее важно их устранить. Хотя замедленная, эстетически некрасивая походка нередко позволяет пожилому человеку безопасно передвигаться без посторонней помощи, разработанные программы лечения могут привести к существенному ее улучшению. Они включают упражнения, тренировку по сохранению равновесия и использование вспомогательных устройств.
Силовые тренировки . Ослабленные пожилые люди с ограниченными физическими возможностями могут получить улучшение в результате осуществления тренировочных программ. У пожилых людей с артритом прогулки или тренировки на сопротивление уменьшают боли в колене и могут улучшить походку.
Упражнения на сопротивление могут улучшить стабильность и скорость ходьбы, особенно у ослабленных пациентов с замедленной походкой. Обычно требуются две или три тренировки в неделю; упражнения на сопротивление состоят из 3 комплектов упражнений от В до 14 повторений во время каждой тренировки. Нагрузка увеличивается каждые одну-две недели.
Тренажеры для ног накачивают все крупные группы мышц голени и обеспечивают поддержку спины и таза при вставании, однако они не всегда доступны для пациентов пожилого возраста. Альтернативой являются упражнения по вставанию со стула в утяжеленных жилетах или с гирями, закрепленными на талии поясными ремнями. При избыточном поясничном лордозе необходимы инструкции по технике безопасности для предотвращения травмы спины. Также полезны пошаговые подъемы вверх и подъемы по лестнице с равномерными нагрузками. Аналогичными упражнениями может быть улучшено и подошвенное сгибание лодыжки.
Механизм растяжения колена или прикрепление веса к лодыжке укрепляет квадрицепсы. Обычный начальный вес для ослабленных людей - это 3 кг (7 фунтов). Нагрузки по всем упражнениям должны увеличиваться еженедельно до тех пор, пока пациент не достигнет стабилизации.
Обучение по сохранению равновесия . Многие пациенты получают пользу от тренинга по обучению сохранения равновесия. Сначала обучают правильной позе в положении стоя и статическому равновесию. Затем пациентам разъясняют, как перераспределяется это давление на ноги при медленном наклоне или повороте туловища при необходимости посмотреть направо или налево. Затем они обучаются наклону вперед, держась за стену или столешницу, назад (стена прямо за спиной) и в каждую сторону. Задачей для пациента является необходимость и возможность простоять на одной ноге в течение 10 сек.
Тренинг на динамическое равновесие может включать медленные движения в единичной позиции, простые движения, например упражнения тай-чи (древнекитайская гимнастика) - тандемную ходьбу пешком, повороты при ходьбе, отход назад, проход мимо виртуального объекта (например, 15 см полоса на полу), медленные выпады вперед и медленные движения танца. Многокомпонентные тренировки по сохранению равновесия являются наиболее эффективными для улучшения сохранения равновесия.
Вспомогательные приспособления . Вспомогательные приспособления могут помочь сохранить мобильность и качество жизни. Необходимо привлекать все новые и новые технологии развития моторики. В выбор и подготовку вспомогательных приспособлений должны быть вовлечены физиотерапевты.
Трости особенно полезны для пациентов с болями, вызванными артритом коленного или тазобедренного суставов или периферической нейропатией ног, потому что трость передает информацию о типе поверхности или пола к руке, держащей трость. Четырехконцевые трости могут стабилизировать пациента, но замедляют ходьбу. Трости используются пациентом со здоровой стороны, противоположной больной или слабой ноге. Многие купленные в магазине трости слишком длинные, но могут быть изменены до необходимой высоты обрезанием (деревянная трость) или перемещением настройки для пальца (регулируемая трость). Для максимальной поддержки длина трости должна быть такой, чтобы пациенты, когда они держат трость, имели угол согнутого локтя 20-30°
Ходунки уменьшают нагрузку и боль в суставах при артритах больше, чем трость, но только при условии сильно развитой руки и плеча. Ходунки обеспечивают хорошую боковую устойчивость и умеренную защиту от падений вперед, но никак не защищают от падений назад, если у пациентов существуют проблемы с сохранением равновесия. При назначении ходунков физиотерапевт должен рассматривать альтернативные приспособления, обеспечивающие стабильность и максимальную эффективность (энергоэффективность) при ходьбе. Четырехколесные ходунки с большими колесами и тормозами увеличивают эффективность ходьбы, но предоставляют меньше поперечной устойчивости. Эти ходунки имеют дополнительное преимущество в виде небольшого сиденья, что важно, если пациенты устают.
Профилактика
Хотя никакие крупномасштабные проспективные исследования не подтвердили эффекта повышения физической активности и увеличения индивидуальной независимости при интенсификации ходьбы у пациентов, проспективные когортные исследования убедительно свидетельствуют в пользу того, что возрастающий уровень физической активности помогает даже тяжело больным пациентам сохранять подвижность.
Наиболее важной рекомендацией для всех стариков является регулярная ходьба и физически активный образ жизни. Последствия нестабильности и физического бездействия губительны для пожилых. Программа по регулярной ходьбе в течение 30 мин/день является лучшим видом единичной деятельности, поддерживающей мобильность; тем не менее активный образ жизни включает в себя и более короткие эпизодические прогулки, эквивалентные разовой 30-минутной ходьбе. Пациенту должно быть рекомендовано в течение нескольких месяцев увеличивать скорость движения и продолжительность ходьбы. Профилактика включает также обучение сохранению устойчивости и равновесия.
Влияние активного образа жизни на настроение и жизненный тонус так же важны, как и их влияние на физиологический статус.
